Thrombose Veineuse Profonde des membres inférieurs TPV - Deep vein thrombosis DVT


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Concours Résidanat et Préparation ECN


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Facteurs favorisants, thrombophilie, Embolie pulmonaire , Héparine, AVK



INTRODUCTION

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est due à l'activation localisée de la coagulation avec constitution d'un thrombus dans le système veineux profond.
Sa principale complication immédiate est l'embolie pulmonaire.
Sa complication secondaire est le syndrome post-phlébitique.
Malgré la description de plus en plus précise du schéma de la coagulation, avec la découverte depuis près de 30 ans des déficits de protéines favorisant la thrombose, bon nombre de thromboses veineuses profondes demeurent inexpliquées. 

Etiologies de la TVP

Facteurs favorisants TVP :

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- Remarque pour les QCM :

 association TVP et hernie hiatale considérée comme vraie dans les vieux QCM alors que c faux....
diabète, hyperthyroïdie ne st PAS des facteur favorisant, tabac pas encore prouvé non plus)


Thrombophilie


 (à rechercher si < 40 ans, phlébite à répétition ou sans contexte)
http://www.sofiotheque.com/



Physiopathologie de la TVP  (Virchow)



Stase
Altération de la paroi vasculaire
Hypercoagulabilité


Phlaegmatia caerulea = phébite bleueQ :

- TVP + ischémie par compression artérielle due à l'œdème
- Début rapide siègeant au niveau de la cuisse (ilio-fémoral)
Œdème majeur ,très dur (TVP)Extrémités froides + abolition des pouls + cyanose avec tache purpurique (ischémie)


Diagnostic TVP :

Interrogatoire : - ATCD personnels et familiaux
- ATCD gynéco-obstétricaux (rechercher notion de FCS, TVP et grossesse)
- Facteurs favorisants

Examen clinique TVP :

- Signes fonctionnels (dl ± violente spontanée , + violente si iliofémoral)
- Anxiété ( EP !)
- Fébricule à 38 °C avec pouls dissocié : tachycardie («
pouls grimpant de Malher »)
- A l’examen clinique
Œdème rétromalleolaire discret, augmentat° de la chaleur locale, perte du ballant du mollet, mollet douloureuxDilatation veineuse superficielle

Signe de Homans

Bilan paraclinique de la TVP :

- NFS, plaquettes
- Hémostase, fibrinogéne
- D-dimères
Méthode ELISA :un taux bas élimine une TVP et une EP (excellente VPN) , si > 500 µg/L très évocateur d’EPAugmentés dans Sd infl, K, hématome, > 80 ans, grossesse, post-op...
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs :Méthode diagnostique de référenceDiagnostic positif, topographique et différentiel
EchoG : image directe du thrombus ; non-compressibilité de la veineDoppler : Stase, ralentissement circulatoire avec absence de variation de la courbe de flux (au mvt respi,
épreuve de compression veineuse).
Un examen normal n'élimine pas le diagnostic (FN surtout pour V.iliaque et VCI).Doppler est aussi fiable que la phlébographie même pour TVP prox.
- Phlébographie (de - en - pratiquée) : bilatérale, comparative, image lacunaire cernée, arrêt en cupule, défaut
d'opacification d'un tronc veineux.
- AngioTDM spiralé (V. iliaques/fémorales) si doute.
- Bilan à la recherche d'une embolie pulmonaire parfois infraclinique :
ECG, GDS, RP



pour certains scintigraphie V/Q en cas de TVP proximal , échographie cardiaque, …



Bilan étiologique - Recherche de cancer si TVP idiopathique du sujet âgé (> 50 ans) :clinique ( TV/TR, sein)Rx thorax± écho abdopelvienne d’indication large .
- Syndrome de Trousseau = thrombose veineuse extensive dans cancer métastasé
- Bilan de thrombophilie
si sujet jeune (< 50 ans) / sans facteur déclenchant / localisations insolites (jugulaire, porte, veines saines
superficielles...)
avant ttt anticoagulant ou après 3 semaines. d'arrêt ( AT III loin HNF, prot C,S…loin AVK).

Diagnostic différentiel de la TVP

- Kyste poplité
- Hématome
- Anévrisme artériel
- Erysipèle de jambe


Evolution


Favorable le + souvent en quelques jours sous traitement efficace, lever immédiat avec bas de contention

Complications de la TVP :

- Recidive
- Extension (
10 % des TVP) : extension d’une phlébite surale en iliofémoral ; doulour + violente, + haute avec œdème du MI
parfois hydarthrose du genou , signes urinaires.
- Embolie pulmonaire (
1/3 des EP présentent une TV clinique)
- Maladie post-phlébitique avec avalvulation et dilatation RV superficiel.
œdème réfractaire du MIDermite ocre, ulcères, lésions eczématiformes, varices...
- Cancer dans l’année qui suit ds 5 à 10 % des cas

• Nécessité d'une surveillance clinique rapprochée en cas deTVP



Prévention et Traitement de la TVP :



Possibilité d’un traitement ambulatoire même pour TVP proximale fémorale 


si accord du patient / de
l'entourage / du médecin traitant
Pas d'alitement, marche immédiate avec contention sauf si TV mobile iliocave (repos relatif 48 h)

Curatif : anticoagulant (choix entre HNF IV/ SC et HBPM SC) HNF
IV : Bolus en IV de 5000 UI puis en IVSE 500 UI/kg/j (TCA entre 2 et 3 fois le témoin)SC : héparinate de calcium ou calciparine® 500 à 600 UI/kg/ j en 3 inj à 8 h d’écart (même biodispo en curatif)HBPM en SC
Fragmine Fraxiparine Lovenox Clivarine 2 injections/j, 200 UI anti-XA/kg/jQ
Innohep, Fraxodi 1 injection/j 175 UI anti-XA /kg/j

- Relais AVK très précoce dés le 1ier jour, INR 2-3 à 2 dosages successifs (TP autour de 35 %)
http://www.sofiotheque.com/


- AVK CI au 1 ier et au 3 eme  trimestre de la grossesse et durant l’allaitement ( héparinothérapie)

- Possibilité de traitement thrombolytique ou chirurgical dans quelques cas rares
- Interruption de la VCI par un clip en cas de CI ou d'inefficacité du ttt anticoagulant (extension de la thrombose, migration embolique)


Préventif : HBPM une injection SC/j

risque modéré (Fraxi 0,3 mL/j, Lovenox 20 mg/j, Fragmine 2500 UI/j)
risque élevé (Fraxi 0,6 mL, Lovenox 40 mg, Fragmine 5000 UI)
- En prévention en médecine, seul le Lovenox 40 mg a l'AMM


Surveillance clinique et paraclinique

NFS + plaque 2/sem pdt 3 semaines puis 1/ semaine (risque de thrombopénie à l'héparine)
Activité anti-Xa si variations de poids, IRC, âgé, désH2O, grossesse, cancer

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Source : Fiches RDP 14, QCM Intest, Cours IQ-Laroche, 

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