Concours Résidanat et Préparation ECN
Facteurs favorisants, thrombophilie, Embolie pulmonaire , Héparine, AVK
Etiologies
Facteurs favorisants :
Rq pour les QCM :
association TVP et hernie hiatale considérée comme vraie dans les vieux QCM alors que c faux....
diabète, hyperthyroïdie ne st PAS des facteur favorisant, tabac pas encore prouvé non plus)
Thrombophilie (à rechercher si < 40 ans, phlébite à répétition ou sans contexte)
Physiopathologie (Virchow)
Stase
Altération de la paroi vasculaire
Hypercoagulabilité
Rq : Phlaegmatia caerulea = phébite bleueQ :
TVP + ischémie par compression artérielle due à l'œdème
Début rapide siègeant au niveau de la cuisse (ilio-fémoral)
Œdème majeur ,très dur (TVP)
Extrémités froides + abolition des pouls + cyanose avec tache purpurique (ischémie)
Diagnostic
Interrogatoire :
ATCD personnels et familiaux
ATCD gynéco-obstétricaux (rechercher notion de FCS, TVP et grossesse)
Facteurs favorisants
Examen clinique :
Signes fonctionnels (dl ± violente spontanée , + violente si iliofémoral)
Anxiété ( EP !)
Fébricule à 38 °C avec pouls dissocié : tachycardie (« pouls grimpant de Malher »)
A l’examen clinique
Œdème rétromalleolaire discret, augmentat° de la chaleur locale, perte du ballant du mollet, mollet douloureux
Dilatation veineuse superficielle
Signe de Homans
Bilan paraclinique
NFS, plaquettes
Hémostase, fibrinogéne
D-dimères
Méthode ELISA :un taux bas élimine une TVP et une EP (excellente VPN) , si > 500 µg/L très évocateur d’EP
Augmentés dans Sd infl, K, hématome, > 80 ans, grossesse, post-op...
Echo-doppler veineux des membres inférieurs :
Méthode diagnostique de référence
Diagnostic positif, topographique et différentiel
EchoG : image directe du thrombus ; non-compressibilité de la veine
Doppler : Stase, ralentissement circulatoire avec absence de variation de la courbe de flux (au mvt respi, épreuve de compression veineuse).
Un examen normal n'élimine pas le diagnostic (FN surtt pr V.iliaque et VCI).
Doppler est aussi fiable que la phlébographie même pour TVP prox.
Phlébographie (de - en - pratiquée) : bilatérale, comparative, image lacunaire cernée, arrêt en cupule, défaut d'opacification d'un tronc veineux.
AngioTDM spiralé (V. iliaques/fémorales) si doute.
Bilan à la recherche d'une embolie pulmonaire parfois infraclinique :
ECG, GDS, RP
pour certains scintigraphie V/Q en cas de TVP prox , échographie cardiaque, …
Bilan étiologique
Recherche de cancer si TVP idiopathique du sujet âgé (> 50 ans) :
clinique ( TV/TR, sein)
Rx thorax
± écho abdopelvienne d’indication large .
Syndrome de Trousseau = thrombose veineuse extensive dans cancer métastasé
Bilan de thrombophilie
si sujet jeune (< 50 ans) / sans facteur déclenchant / localisations insolites (jugulaire, porte, veines saines superficielles...)
avant ttt anticoagulant ou après 3 sem. d'arrêt ( AT III loin HNF, prot C,S…loin AVK).
Diagnostic différentiel
Kyste poplité
Hématome
Anévrisme artériel
Erysipèle de jambe
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Evolution
Favorable le + svt en quelques jours sous traitement efficace, lever immédiat avec bas de contention
Complications :
Recidive
Extension (10 % des TVP) : extension d’une phlébite surale en iliofémoral ; dl + violente, + haute avec œdème du MI parfois hydarthrose du genou , signes urinaires.
Embolie pulmonaire (1/3 des EP présentent une TV clinique)
Maladie post-phlébitique avec avalvulation et dilatation RV superficiel.
œdème réfractaire du MI
Dermite ocre, ulcères, lésions eczématiformes, varices...
Cancer dans l’année qui suit ds 5 à 10 % des cas
Nécessité d'une surveillance clinique rapprochée en cas de TVP
Traitement
Possibilité d’un ttt ambulatoire même pr TVP proximale fémorale si accord du patient / de l'entourage / du médecin traitant
Pas d'alitement, marche immédiate avec contention sauf si TV mobile iliocave (repos relatif 48 h)
Curatif : anticoagulant (choix entre HNF IV/ SC et HBPM SC)
HNF
IV : Bolus en IV de 5000 UI puis en IVSE 500 UI/kg/j (TCA entre 2 et 3 fois le témoin)
SC : héparinate de calcium ou calciparine® 500 à 600 UI/kg/ j en 3 inj à 8 h d’écart (même biodispo en curatif)
HBPM en SC
Fragmine Fraxiparine Lovenox Clivarine 2 injections/j, 200 UI anti-XA/kg/jQ
Innohep, Fraxodi 1 injection/j 175 UI anti-XA /kg/j
Relais AVK très précoce dés le 1ier jour, INR 2-3 à 2 dosages successifs (TP autour de 35 %)
Durée du traitement AVK
AVK CI au 1ier et au 3ième trimestre de la grossesse et durant l’allaitement (⇒ héparinothérapie)
Possibilité de traitement thrombolytique ou chirurgical dans quelques cas rares
Interruption de la VCI par un clip en cas de CI ou d'inefficacité du ttt anticoagulant (extension de la thrombose, migration embolique)
Préventif : HBPM une injection SC/j
risque modéré (Fraxi 0,3 mL/j, Lovenox 20 mg/j, Fragmine 2500 UI/j)
risque élevé (Fraxi 0,6 mL, Lovenox 40 mg, Fragmine 5000 UI)
En prévention en médecine, seul le Lovenox 40 mg a l'AMM
Surveillance clinique et paraclinique
NFS + plaq 2/sem pdt 3 sem puis 1/ sem (risque de thrombopénie à l'héparine)
Activité anti-Xa si variations de poids, IRC, âgé, désH2O, grossesse, cancer
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Source : Fiches RDP 99, QCM Intest 2000, Cours IQ-Laroche 2001, Consensus CHEST 01/2001