Concours Résidanat et Préparation ECN
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Généralités
§ Quelle que soit nature de l’impact : ex clinique soigneux et
rigoureux indispensable pr bilan lésionnel complet
§ Gde fréquence de lésions traumatiques multiples qui peuvent
compliquer le diagnostic (par ex tble occlusal peut
être dû à une fracture
mandibulaire, une fracture du massif facial ou aux deux)
§ Gravité potentielle liée à la richesse des éléments anatomiques
locaux (vasculaires, neuro-sensoriels)
§ Séquelles des traumatismes faciaux sont nombreuses et parfois
sévères : fonctionnelles (masticatoires, oculaires,
sensorielles),
morphologiques et esthétiques
Rappels anatomique facial
§ Extrémité céphalique = étage crânien en haut (voûte crânienne
contenant le cerveau et entourée par les tissus de
recouvrement) intégrant
le tiers supérieur du visage (région frontale) + étage facial en bas (étage
moyen de la
face correspondant au
squelette facial fixe + étage inf de la face correspondant au squelette facial
mobile)
§ Etage crânien et étage facial moy st séparés par la base du crâne
impliquée ds assoc lésionnelles cranio-faciales
Principales causes des Traumatismes facials
§ + tôt sujet jeune, sexe masculinQ
§ AVP : 1ère causeQ, en diminution, lésions
faciales minorées par ceinture de sécurité et coussins gonflables
§ Rixes et agressions : en augmentation, fractures du côté gauche +
fréquente (majorité de droitiers dans la
population et donc chez
les agresseurs … ça c de l’épidémio de hte volée !)
§ Accidents de sport (football, rugby, ski, VTT)
Urgences vitales en matière de traumatisme facial
§ II peut s’agir d’ ou d’hémorragie responsable d’un état de choc,
les deux pouvant bien sûr être associées.
• Détresse
respiratoire : asphyxie par obstruction des voies aériennes supérieures
§ Mécanique (avec risque d’inhalation) : sang, caillots,
vomissements, corps étrangers «endogènes» (dents,
prothèses) ou corps
étrangers «exogènes» (débris telluriques…)
§ Fonctionnelle : chute de la langue en arrière (en cas de trbles de
conscience), mobilités squelettiques anormales
(notamment fracture
mandibulaire bi-symphysaire)
• Détresse circulatoire : choc hypovolémique
§ Hgie ext : hgie artérielle ou veineuse (s/tt gros vx du cou
[extra-faciaux], parfois A faciales ou du cuir chevelu)
§ Hgie «int»: endobuccale, sinuso-nasale (épistaxis profuse par
rupture d’artère ethmoïdale)
§ Hgie puret faciale -> met rarement en jeu le Pc vital (en
dehors patho assoc : trbl hémostase, autre foyer hgique)
Diagnostic positif Trauma facial
• Examen clinique
Ø Interrogatoire du patient et de l’entourage
§ Hgie (localisat°), douleurs, gêne à la déglutition / élocution,
trbles sensoriels, dents qui bougent ou déplacées
§ ATCD locorégionaux ou généraux
Ø Examen exobuccal
Inspection
o Plaies cutanées (gravité, profondeur [svt s/s-estimée])
o Ecchymoses, hématomes ou déformations, otorragie
o Forme et la symétrie des cadres orbitaires, des fentes
palpébrales, forme du nez
Analyse fonctionnelle dynamique
o Ouverture buccale : trismus, latéro-déviation mandibulaire
o Vision et mvts globes oculaires : diplopie
o Mimique faciale : PF localisée ou étendue
Palpation
o Principaux reliefs osseux sous-cutanés : cadre orbitaire, nez, os
zygomatique, arcade zygomatique,
articulation
temporo-mandibulaire (ATM), rebord basilaire mandibulaire et menton : points
douloureux
précis voire perception
directe d’un foyer fracturaire
o Douleur provoquée à distance au niveau d’une ou deux ATM par
pression douce sur le menton
o Déficits sensitifs cutanés éventuels et leur localisation précise
Examen endobuccal
§ En tenant compte d’éventuelles anomalies préexistantes au
traumatisme chez le patient que l’on examine
Inspection, sous bon éclairage avec écarteurs
labiaux
o plaies et foyers hémorragiques éventuels, déformations d’arcade et
déplacements dentaires, troubles
occlusaux
o +/- moulages des arcades dentaires en milieu spécialisé
o Fonctions linguales et vélaires
Palpation
o points douloureux précis, mobilités anormales (dentaires,
maxillo-mandibulaires)
o déplisser les muqueuses vestibulaires -> recherche plaie
masquée (++ si plaies cutanées en regard)
Ø Consultations spécialisées
§ Neurochir si trble de conscience,
suspicion # étage ant avec rhinorrhée cérébrospinale, trauma. cervical associé
§ Ophtalmologiste si plaie ou contusion
des globes, diminution de l’acuité visuelle ou anomalie du réflexe
photomoteur, test de
Lees ou de Lancaster pour explorer troubles de l’oculomotricité
§ ORL si otorragie, surdité ou
trble de l’équilibre
§ Psychologue en cas de choc
émotionnel sévère ou angoisse vis-à-vis des séquelles ultérieures
• Examens
radiologiques Trauma Facial
§ Pratiquement toujours nécessaires en dehors des plaies ou
traumatismes fermés bénins
Ø Clichés dits de «débrouillage» : incidences nombreuses -> à demander en fction des données
cliniques
Clichés trauma facial «spécialisés»
(appareils spécifiques, milieu spécialisé, apportent le + de
renseignt au niveau de mandibule)
Ø Examens en « coupes »
TomographiesQ conventionnelles : actuellement supplantées par le scanner
TDMQ
o Peu d’intérêt en traumatologie mandibulaire sf fractures de la
région condylienne
o Essentiel pour fractures du massif facial/cadres orbitaires
o Coupes axiales et verticales (obliques en fait) +/-
reconstructions d’images bidi (ds plan coronal => visu #
horiz mal visualisées
sur coupes axiales) ou 3D (lés° complexes et/ou associées à lésions neurochir)
IRM : pas d’indication si traumatisme purement facial (pour le
moment…)
Ø Incidences spéciales pour l’articulation
temporo-mandibulaire
OrthopantomogrammeQ : en général, bonne image de profil des condyles mandibulaires
Si orthopantomogramme pas possible :
o incidences de Parma modifié (technique «du cône court»), de
Schuller ou à la rigueur de «mandibule défilée»
o Rq : De face, condyles st qqfois bien visualisés sur incidence de
Worms-Bretton (fronto sous-occipitale), ou
sur incidence
trans-orbitaire de Zinimer (mieux)
TDMQ
Plaies de la face
§ Plaie = diagnostic évident, pb = Dc des complications
• Complications
immédiates
Ø Complications liées à la topographie
§ Nf facial : vulnérable
(disposition en arborescence, sous-aponévrotique) s/tt au niveau région
pré-parotidienne
§ Cl de Sténon : si plaie profonde
coupant ligne tragus – bord inf de aile du nez -> cathétérisme du cl de
Sténon
§ Yeux : Paupières (risque de
lésions cornéennes 2ndaires), plaies du globe, plaies des voies lacrymales
§ Plaies endobuccales : svt méconnues lorsque
minimes -> examen systématique et soigneux sous bon éclairage,
(plaies cutanées
transfixiantes dans les régions péribuccales ++)
Ø Complications liées au traumatisme
§ Morsures, plaies
souillées : VAT, en fct° animal (contrôle vaccinat° ctre rage, isolet voire
sacrifice pr ex histo)
§ Brûlures : thermiques ou
chimiques (produit causal), rechercher brûlures endobuccales éventuelles
§ Pertes de susbstance : attitude thérapeutique
variable selon nature / importance du traumatisue, possibilité de
réimplanter certains
tissus par microsutures vasculaires (oreille surtout)
• Complications
secondaires
§ Infections et
retards/insuffisance de cicatrisation (lâchage des points de suture) : souvent liés
§ Fistules salivaires suite à une plaie de la
parotide ou du cl de Sténon
§ Cicatrisation sur mode infl hypertrophique, pouvant aboutir au
bout de 6 ~ 12 mois à cicatrice chéloïde
particulièrement
disgracieuse
§ Complications
fonctionnelles (défaut d’occlusion palpébrale, incompétence labiale)
§ Complications
esthétiques la +part du tps (au max : défiguration avec troubles
psychologiques majeurs)
Fractures mandibulaires
• Formes
cliniques topographiques
Ø Fractures de l’arc mandibulaire (« secteur denté
») (~ 40 %)
§ # symphysaires et para symphysaires (17 % des # mandib) et #
branches horiz (22 %)
§ Le + svt : choc direct, Trait de fracture net, transversal ou
oblique +/- 3e fragment
voire # comminutive
§ Non déplacées : légère mobilité douloureuse ou liseré hgique au
collet de la dent
§ Déplacées : selon le degré, décalage ou chevauchement +/- imp de
l’arcade dentaire,
plaie gingivale d’autant
+ visible que # déplacée, trouble occlusal avec contact
dentaire prématuré du
côté de la fracture
§ Fréquemment : Lésions dentairesQ (fractures coronaires et
radiculaires)
§ Hypoesthésie labio-mentonnièreQ ds les # des branches
horizQ ou les # passant par
émergence du nf
mentonnier (fractures dites para symphysairesQ), mais pas en cas de
fracture symphysaire
médianeQ
§ Si # bilatéralesQ, risque de glossoptoseQ en décubitus dorsal -> asphyxieQ par recul du
segment symphysaire et
de la langue qui s’y attache, entraînant une oblitération de
l’espace rétro
basilingual
Ø Fractures de l’angle mandibulaireQ (20 %)
§ Trait +/- oblique, passant par région anatomique corresp à
l’alvéole de la dent de sagesse (que celle-ci soit sur
arcade, incluse, en
désinclusion ou absente) par choc direct latéral le + svt, parfois choc indirect
(s/tt ds # bilat)
§ Souvent sans déplacement, douleurs + trismus par hématome des
muscles masticateurs élévateurs
+ trble de l’occlusion
dentaire (latérognathie et contact molaire prématuréQ du côté fracturé) qd
déplacement
§ +/- hypoesthésieQ ou anesthésieQ dans territ du nf alvéolaireQ
Fractures des condyles Q+++++++++ (35 %)
§ Méca indirect par choc sur le mentonQ ou branche horizontale
opposéeQ
§ Dl spontanée prétragienne + limitat° ouv. buccale avec
latérodéviat°Q du côté #éQ
§ Dl provoquée : palpat° rég° préauriculaire / press° antéro-post
sur rég° symphysaireQ
§ Si déplacet : ctact molaire prématuréQ+++
homolat
(raccourcisset hauteur br.montante)
§ +/- plaies du CAEQ (otorragieQ) habituellement sans hémo-tympan ni hypoacousie
§ Plusieurs variétés de # condyliennes : intra-articulaires
(condyliennes propret dites et
sous-condyliennes
hautes), extra-articulaires (sous-condyliennes moy et basses)
§ Au max, tête condylienne peut basculer complètet en dedans et en
avt, attirée par
muscle ptérygoïdien lat
-> perd tt contact avec cavité glénoïde : fracture-luxation de la tête
condylienne (à ne pas
confondre avec une
luxation ant de l’ATM qui se produit lors d’un mouvement d’ouverture buccale)
§ TTT : CI au blocage (risque ankylose), Rééducation sous contrôle
médical : mécanothérapie active en propulsion
Ø Autres types de fracture (– fréquentes)
Fractures du coroné
o Choc latéral direct en général, bouche +/- ouverte ; Importante
limitation de l’ouverture buccale par trismus
o Mais PASQ de trouble occlusalQ ni problème sensitif
o Parfois associées à # zygomato-maxillaire -> cliché type Waters
ou équivalent en complément du
panoramique
Fractures du ramus
o Choc latéral direct, trismus sévère lié à hématome des muscles
masticateurs qui s’insèrent sur la branche
montante, en général peu
déplacée, avec trait de # linéaire ou en « étoile » sur le pano ou les clichés
de profil
o Contact molaire prématuré homolatéral si raccourcissement de la
branche montante
Fractures parcellaires du rebord basilaire
o Peuvent passer inaperçues, y compris ds leur variété «ouverte»
(avec plaie cutanée en regard) -> Dc : clichés
rétroalvéolaires (ou
occlusaux) ou RX standard (face standard, mandibule défilée) lorsque pano peu
contributif
Fractures alvéolaires mandibulaires
o relativement rares par rapport aux fractures alvéolaires de
l’arcade dentaire sup
o douleur spontanée et à la palpation des dents concernées par le
traumatisme, liseré hgique au collet
o trble occlusalQ en cas de déplacement
dentaire
o Noter avec exactitude les lésions préexistantes et les dents
manquantes (médico-légal)
Ø Associations lésionnelles
1/3 des cas : fractures mandibulaires plurifocales (le + svt
bifocales, + raret tri- voire quadrifocales)
Associations classiques => « en miroir » :
o Fracture parasymphysaire G + fracture condyle Dt (fréquent dans
agressions par un droitier)
o Fracture bicondylienneQ => contact molaire
prématuré bilat avec béance antérieureQ, rechercher
systématiquet 3e
fracture associée au niveau de la symphyse mentonnière qui a reçu le choc
(cliché mordu du
bas)
o Fracture d’un angle et de la branche horizontale du côté opposé,
fracture des 2 angles, etc.
• Formes
cliniques selon le terrain
Ø Fractures de l’enfant
§ Germes dentaires -> fragilise symphyse et branche horizontale,
ms empêche généralement déplacets imp
§ Si fractures arc mandibulaire, germes dentaires peuvent être
déplacés ou détruits -> préjudice ultérieur
§ Fractures condyliennes par choc sur le menton assez fréquentes
mais peuvent passer inaperçues (nourrisson
notamment, et même
possibilité de fracture néonatale [sur forceps ou manoeuvre de Monceau])
Installation progressiveQ, retentissement sur hygiène bucco-dentaireQ
Diagnostic radiologique
pas tjs évident (svt intra-articulaires)
Risque ultérieur de
trble de croissance mandibulaireQ, hémiatrophie
mandibulaireQ, microrétromandibulieQ,
ankylose
temporo-mandibulaireQ, ouverture de bouche en
latéro-déviationQ
PAS de luxation
récidivanteQ
Fractures de l’édenté
§ peuvent passer inaperçues, s/tt cz vieillard (trbles de la
cinétique mandibulaire rattachés par erreur à pb neuro)
§ récupérer éventuelles prothèses dentaires (parfois elles-mêmes
fracturées) pr faciliter la réduction et le ttt
Lésions associées endobuccales
§ Exposition dans la cavité buccale +++ pr fractures déplacées en
secteur denté
§ Dents et racines comprises ds foyers de fracture peuvent être +/-
mobiles voire fracturées (vitalité compromise)
§ Si lés° infectieuses chroniques préexistantes de ces dents (type
granulome apical), risque d’infect° du foyer de #
Fractures ouvertes à la peau
§ En présence d’une plaie bénigne, Dc de # pas tjs évident à évoquer
-> examen clinique soigneux +++
§ Ds délabrements faciaux pluri-tissulaires (armes à feu) ->
pertes de substance osseuse et/ou des parties molles
compliquent ttt et le
pronostic
Ø Lésions associées régionales
§ Fractures du massif facial sup (notamment disjonctions
occluso-faciales) peuvent aggraver trbles occlusaux
§ TC associés assez fréquents -> peuvent retarder Dc / ttt
(coma), Polytraumatisés : lésions faciales au 2nd plan
• Complications
précoces
Infection du
foyer de fracture
§ concerne essentiellement le secteur dentéQ, secondaire à : exposition large ds cavité buccale, ouverture à
la peau
(plaie souillée),
présence d’un foyer infectieux dentaire dans le foyer de fracture (kyste
radiculo-dentaire…),
dent légèrement mobile
(dent de sagesse au niveau d’une fracture de l’angle), ostéosynthèse à foyer
ouvert
(infection
iatrogénique), défaut d’immobilisation
Retard de consolidationQ (consolidation normale en 6
semQ)
§ soit secondaires à problèmes infectieux
§ soit liés à défaut/retard d’immobilisation
§ soit en rapport avec la gravité des lésions initiales (fractures
comminutives et/ou avec perte de substance)
Troubles de la cinétique mandibulaire
§ fractures des condylesQ surtout, si limitation persistante de l’ouverture buccale (->
CI à l’immobilisationQ
mandibulaireQ) : évolut° vers dysfonctionnement temporo-mandibulaire voire
ankylose temporo mandibulaireQ+
(notamment si fracture
intra-articulaire) -> ttt par
rééducation sous contrôle médicalQ
Troubles de croissance mandibulaire
§ risque d’hypodéveloppement mandibulaireQ ultérieur chez l’enfant
à la suite d’une fracture du condyleQ =>
asymétrie de l’étage inf
de la face avec latérodéviation mandibulaire vers le côté atteint
Fractures du massif facial
• Fractures
du nez
§ Traumatisme antéro-post ou lat d’imp modérée
§ Déformation avec douleur, oedème et épistaxis + hématome
périorbitaire bilatQ d’apparition différée
§ Rhinoscopie antérieure : recherche éventuel hématome de cloison à
évacuer
§ RX profil (incidence des « OPN ») + face (Gosserez-Treheux) (s/tt
intérêt médico-légal) car déplact s’apprécie en
pratique cliniquet, soit
immédiatet après le traumatisme, soit après avoir attendu qq j résorpt° des
oedèmes
§ # comportant déplacement latéral : généralement faciles à réduire
par manoeuvres ext et stables après réduction
§ # comportant déplacement antéro-post : tjs instables après
réduction, souvent dégâts septaux sévères
§ Complications : épistaxis 2ndaires, fonct° respi (déviation
septale voire déformation globale post-traumatique),
esthétique (cal
hypertrophique, déviation axiale, élargissement...)
§ Interventions correctrices (septorhinoplasties) prises en charge
par la Sécu que si traumatisme causal prouvé (pb
médico-légal potentiel)
• Traumatismes
alvéolo-dentaires maxillaires
§ Incisives surtout, fréquent cz enfants
§ Pertes dentaires (luxation dentaire), # de couronnes ou de
racines, subluxations, fractures alvéolaires
§ Dc clinique + radiologique (clichés rétro-alvéolairesQ), Complications : infectieuses si ttt insuffisant ou absent
§ Discuter possibilités de restauration dentaire (problème
médico-légal fréquent)
• Fractures
isolées de l’arcade zygomatique
§ Choc latéral direct
§ Douleur de la région pré-auriculaireQ spontanée et à la
palpation + limitation de l’ouverture buccaleQ
par
rétrécissement du défilé
temporo-zygomatique + hématomes musculaires (masséter) responsables d’un
trismus
Enfoncement de l’arcadeQ parfois visible sous la peau, toujours palpable
§ RX : Hirtz (rayons mous), Paoli, à la rigueur Waters ; TDM inutile
§ Après ttt, consolidation en 2 à 3 semaines
§ Principale complication : cal vicieux (+/- -> constriction
permanente des mâchoires d’origine extra-articulaire)
• Fractures
zygomato-maxillairesQ+++ (ex-fractures du « malaireQ »)
§ Fracture des attaches de
l’os zygomatique (qui n’est pas fracturé dans la
forme habituelle) =>
disjonction des structures osseuses adjacentes => #
zygomato-frontale / # zygomato-maxillaire / # de l’arcade zygomatique
§ Sites fracturaires en C et D avec trait
partiellement intra orbitaire + fracture
de l’arcade zygomatique
(parfois peu déplacée) tjs associée
§ Déplacement en gal en bas + dedans + arr avec de nb variétés (rotat°) selon
direction /force de
impact (antéro-lat en gal)
Ø Signes cliniques
§ 1 : Effacement de la pommetteQ (<= déplacement, vite
masqué par œdème)
§ 2 : EpistaxisQ (provenant du sinusQ maxillaireQ)
§ 3 : LOBQ par trismusQ (quasi constante)
§ 4 : Rétrécissement fente
palpébrale avec abaissement du canthus externe
et
hématome péri-palpébral
§ 5 : Hgie sous-conjonctivale extQ++
§ 6 : Enophtalmie voire déplacement vers le bas du globe oculaire
§ 7 : Emphysème sous-cutané
§ 8 : HypoesthésieQ nf infra-orbitaireQ (V2 : aile narinaireQ, ….)
§ 9 : Palpation cadres orbitairesQ => sites fracturaires
douloureux (jonction zygomato frontale et rebord orbitaire
infQ) Palpation endobuccale :
douleur en regard du cintre zygomato-maxillaireQ
§ 10:DiplopieQ verticale ds regard vers
le haut et qquefois vers le bas (atteinte du muscle droit inf), recherche
d'une atteinte du globe
oculaire
§ Si ttt chir, geste à visée Dc en début d’intervention: test de duction forcée => apprécie la mobilité du globe
§ PAS de troubles de
l’articulé dentaireQ+++, PAS de mobilité de l’os malaireQ+++
car
impaction ,
PAS de déplacement des canthus internesQ
Ø Signes radiologiques
§ Blondeau et Waters, ± Paoli, TDM avec
coupes coronales indispensable si trbles oculomoteurs / cas extrêmes
(fractures peu visibles
ou au contraire très déplacées et comminutives)
o Vision directe de certaines fractures (notamment rebord orbitaire
inf et cintre maxillo malaire)
o HémosinusQ maxillaireQ (~ constantQ, opacité sinusienne ±
niveau liquide, à apprécier par rapport au côté
opposé), déplacements osseux (notamment mvts de
rotation, intérêt des reconstructions 3D)
Ø Complications
§ Consolidation normale en 3 sem
o Déformation persistante, retentissement esthétique (aplatissement pommette,
enophtalmie) et parfois
fonctionnel (limitation de l’ouverture buccale comme pr # de l’arcade
zygomatique)
o Diplopie verticale, surtout
invalidante lorsqu’elle apparaît ds le regard vers le bas
o Troubles sensitifs
infra-orbitairesQ (hypoesthésie,
dysesthésie)
o Complications infectieuses sinusiennes
sur fractures pluri-fragmentaires ou matériel d’ostéo synthèse
• Fractures
des parois orbitaires
Fractures du plancher de l’orbite (zone
particulièrement fragile)
§ soit associées à autres # massif facial : fracture zygomato-max.,
Le Fort II ...
§ soit isolées : Blow-out fractures
o pures (hyperpression transmise
par globe et n’intéressant que le plancher)
o ou impures (plancher + rebord
orbitaire qui est fracturé et donc dlreux )
§ Clinique : Ecchymose palpébrale,
diplopieQ verticale, emphysème
sous-cut lors
d’un mouchage, épistaxisQ, hypoesthésieQ infra orbitaire
§ TDM ++ : voit lés° osseuses
min. pouvant passer inaperçue s/ RX standard (Blondeau), Hémosinus maxillaireQ
§ Ttt rapideQ chirQ notamment pr fracture «en trappe» (trap door fracture) où
le volet osseux se referme sur le
tissu intra-orbitaire
hernié ds le sinus maxillaire (diplopie sévère + douleur à l’élévation du
globe) => risque de
lésion définitive du
muscle droit inf
Fractures de la paroi interne de l’orbite
§ svt méconnues, raret isolées (blow-out interne pure) et peuvent
aggraver une blow-out du plancher de l’orbite
§ énophtalmieQ post-traumatique +/-
trbles oculomoteursQ lat (incarcération
possible du muscle droit int)
§ +/- impliquées dans # du 1/3 médian de la face, Le Fort II et III
-> signes cliniques correspondant à ces lésions
§ RX : opacité des cellules ethmoïdales, TDM coupes axiales et
coronales
§ Si négligées : énophtalmies séquellaires imp et de correction
ultérieure difficile, +/- diplopie transversale
Fractures du toit de l’orbite
§ soit fractures ant (enfoncet du rebord orbitaire sup et
éventuellement du sinus frontal)
9/11
§ soit fractures post (fractures de l’étage antérieur de la base du
crâne)
§ troubles oculomoteurs (atteinte du III avec ptosis, atteinte de la
poulie de l’oblique supérieur)
• Fractures
occluso-faciales
Ø Caractères généraux
§ Troubles occlusaux si déplacées, mobilité de l’arcade dentaire supérieure (sf
si engrenées et dc stables)
§ Fracture des processus
ptérygoïdes à un niveau variable ou une disjonction
ptérygo-maxillaire retrouvées ds
tous les types de
fractures occluso-faciales, Traits de
fracture globalement horizontaux
§ Mécanisme : Impact direct
antéro-post relativement violent et dt le niveau vertical est corrélé à celui
de la fracture
§ Dc clinique facile ms nécessite bilan RX
complet :
o Clichés de débrouillage (Blondeau, Waters, Paoli)
o TDM (bilan lésionnel topographique précis) + reconstructions 3D
(analyse des déplacements)
§ Association lésionnelle : s’accompagner d’une
disjctonction intermaxillaire :
o Fracture sagittale médiane ou para-médiane du palais osseux (cf
Trait A s/ sch 1ère page) =>
plaie palatine
antéro-post ± médiane,
coupes coronales ++
o Différents types sont svt associées entre eux ou à d’autres
lésions faciales (# de l’os zygomatique notat)
Fracture type Le Fort I (GuérinQ)
§ Disjct° transfaciale avec trait ± horizontal, passant par FN - sinus maxillaires et au-dessus des apex dentaires
§ Déplacement : svt important =>
fracture instable avec trouble occlusal
o RétrusionQ de l’arcade dentaire supQ = rétromaxillieQ ; pseudo prognathismeQ mandibulaire
o Avec béance inter-incisiveQ et contact molaire
prématuré bilatQ
§ Mobilité de l’arcade
dentaire supQ
§ EpistaxisQ ± constante, ecchymose
vestibulaire supérieure bilat fréquente
§ Pas de signe oculomoteurQ ni trouble sensitif
§ Dégâts alvéolo-dentaires
associés fréquents +++
§ RX : hémosinus maxillaire
bilatéralQ
Fracture type Le Fort II
§ Trait jonction fronto-nasale puis descend obliquement de chaque
côté dans les
parois int et inf des
cadres orbitaires j-> niveau de la partie moy du rebord
orbitaire inf qui est
sectionné puis trait se porte en bas et en dehors vers le
cintre
zygomato-maxillaire qui est également sectionné
§ Os zygomatique (la pommette) reste fixe
§ Déplacement +/- importantQ, enfoncement
naso-ethmoïdalQ (impact médiofacial),
mobilité du massif facialQ
§ Epistaxis, hématomes péri-orbitairesQ
et
endobuccaux bilatQ, oedème facial assez
important
§ Signes oculomoteurs (fractures des planchers orbitaires) et (ou)
dysesthésiques (V2Q)
§ Trbles occlusauxQ : béance antérieureQ par contact molaire prématuré bilatéralQ
§ RX : hémosinus maxillaire bilatéralQ
et
souvent hémosinus ethmoïdalQ
§ Association à une fracture de l’étage antQ de la base du crâne est ~ obligatoire -> csq propres à ce type
de #
(ménigniteQ++ notamment)
Fracture type Le Fort III (la - fréq des fractures occluso-faciales)
§ Seule disjonction cranio-facialeQ
au
sens strict du terme : détache la totalité du
massif facialQ de base du crâne
§ Sectionne horizontalement pyramide nasale au niveau de la jonct°
frontonasale, traverse orbites puis passe au niveau des attaches
zygomatico-frontales
§ Latéralement, trait devient vertical, coupe paroi externe de
l’orbite et arcade
zygomatique avt de
rejoindre processus ptérygoïde
§ En général systématiquement associé à fracture de l’étage ant de
la base du
crâne
§ Relativement stable : Déplacement habituellet peu imp avec peu de
troubles occlusaux
§ Hématome péri-orbitaire bilatQ
avec
douleur au niveau des jonctions zygomato-frontales
§ Pas d’hypoesthésie infra orbitaire ni de douleur au niveau des
vestibules sup, +/- rhinorrhée cérébro-spinaleQ+++
§ RX : PAS d’hémosinus maxillaire dans les formes pures
• Fractures
centro-faciales
Forme mineure = fracture du nez et/ou paroi ant du sinus frontal
§ Douleur + hématome en regard, +/- épistaxis
§ Enfoncement peut être imp et alors bien visible malgré oedème
§ Tjs rechercher fracture associée de la paroi post du sinus frontal
par TDM (coupes axiales)
Forme majeure = dislocation orbito-naso-ethmoïdo-frontale (DONEF)
= enfoncement naso-fronto-ethmoïdal
ou enfoncement du tiers médian de la face
§ Impact violent médian antéro-post
§ Lésions svt associées à Le Fort II ou III symétriques ou
asymétriques
§ Ensellure nasale avec hématomes palpébraux bilat et possible
dystopie canthale interne
§ Oedème post-traumatique et emphysème sous-cutané masquent
déformations pendant les 1ers jours
§ Risque de rhinorrhée cérébro spinale majeur (atteinte de la lame
criblée de l’ethmoïde)
§ TDM ++ (montre aussi lésions neurochir associées et montre
pneumo-encéphalie)
§ Complications : méningites suppurées, anosmie, trbles
oculomoteurs, oblitérations voies lacrymales, séquelles
morphologiques et
esthétiques périorbitaires et frontales (enfoncement notamment)
§ Forme clinique particulière : fracture naso-orbitaire (uni- ou
bilat) : traits restent situés en dessous de l’étage
antérieur, sans atteinte
neurologique
• Fracas
faciaux complexes
Associe plusieurs traits comminutifs -> plusieurs lésions
élémentaires, Associations fréquentes :
o Le Fort I et os zygomatique
o Le Fort II et enfoncement naso-ethmoïdal
o Le Fort I et Le Fort II
§ A noter : Le Fort Il +t Le Fort III = Le Fort II + malaire
bilatéral
§ Lésions associées mandibulaires fréquentes, ainsi que atteintes
neurochirurgicales
§ Au plus : fracture « pan-faciale » : gros oedème facial diffus
(faciès lunaire) masquant les déformations, avec
épistaxis et hémorragie
endobuccale
§ Fracas faciaux ouverts, +/- pertes de substance mono- ou
pluri-tissulaires : traumatismes balistiques (plaies de
guerre, tentatives
d’autolyse par coup de fusil...), risque d’inhalation ou d’obstruction des
voies aérodigestives
supérieures dans
l’immédiat (pb vital) et séquelles esthétiques et fctionnelles ultérieures
pouvant être majeures
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, QCM Intest
Annexe QCM
Cause la +++ fréquente
de dysfonctionnement douloureux de l’AT = altération de l’articulé dentaire
Signes de dysfonction
temporo-mandibulaireQ++ :
Terrain = +tôt femme
anxieuseQ, Limitation de
l’ouverture de boucheQ, Craquements
articulairesQ, parfois audibles à
l’ouverture de la
bouche, mouvements anormauxQ de la mandibule lors de
l’ouverture et de la fermeture de la bouche, mise en
évidence d’une
malocclusion dentaireQ (1ère cause)Q, douleursQ variées hémicraniennes
ou cervicales, ressauts et subluxation des
condylesQ, ttt chir exceptionnelQ
SADAM (Sd
algo-dysfonctionnel masticatoire) = DCRS : Douleur, craquement, ressaut,
subluxation
Réduction luxation
temporomandibulaire (manœuvre de NelatonQ) débute par abaissement
mandibule par appui molaire
Blocage intermaxillaire
: par ligatures d’IvyQ ou par arcs ligaturés
aux dentsQ
Métastase
intra-mandibulaireQ peut donner anesthésie
labiomentonnière (atteinte nf)
Bcp de QCM sur les
fractures condyliennes et leur complications (enfant ++), Lefort, zygomato-maxillaire
Savoir les fractures qui
donnent des lésions nerveuses +++, des diplopies, des troubles de l’occlusion,
des limitations d’ouverture
de bouche, des hémosinus
car bcp de QCM en fct° de ces symptomes
Connaitre les urgences
chir (oculaire surtout en fait)
Pas mal de QCM en choix
simple sur des signes négatifs
Si vs êtes arrivés
jusqu’à cette ligne, alors vs aurez l’internat ... cette question est horrible,
faut du courage ...
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