Préparation du Concours Résidanat et ECN
Anticoag oraux relais d’une héparinotttie: Acénocoumarol Sintrom®, fluindione Previscan®, warfarine Coumarine®
• PHARMACOCINETIQUE
- Analogues structuraux de la vitamine K, synthétiques, dérivés de la coumarine ou de l'indanédione.
- Absorbés par voie orale
- Inhibent la synthèse hépatique des facteurs vitK dépendantsQ :PSB 1972 : XQ (facteur StuartQ) IXQ (antihémophilique BQ) VII (proconvertineQ) IIQ (prothrombineQ) mais aussi les ptn CQ et SQ(idem pr ts les AVKQ)
- La vitamine K intervient normalement ds la décarboxylation des facteurs précurseurs.
- La vitamine K intervient normalement ds la décarboxylation des facteurs précurseurs.
- Pas d’action in vitroQ+++
- Effet hypocoagulant est le résultat d'un équilibre entre
la charge cellulaire en vit K : depend de l’apport alimentaire en vit K, de sa synthèse endogène par les bactéries intestinales et de son absorption intestinaleQ
la charge cellulaire en AVK : depend de l'absorption du médicament, de la proportion de forme libre non liée à l'Alb. dans le plasma, du catabolisme cellulaire accéléré par les inducteurs enzymatiques.
Ainsi, l'équilibre thérapeutique peut être déplacé par de nombreux événements intercurrents : changement de régime alimentaire, durée du transit intestinal, états fébriles, traitements associés (ajouts ou retrait), fonction hépatique.
- Mécanisme d'action indirectQet durée de vie relativement longueQ
T ½ plasmatique 6 h à 9 h pour Pindione® et Sintrom® et 30 h à 48 h pour Préviscan et Coumadine
- Pindione® et Sintrom® dit « à T1/2 vie intermédiaire < 24h » doivent être pris plutôt en 2 prises / jour (non obligatoire) afin de permettre un meilleur équilibre
Equilibre thérapeutique atteint en 8 jours car les facteurs déjà synthetisés sont encore fonctionnels sur cet intervalleQ.
- À l'arrêt du traitement, la production des facteurs PPSB fonctionnels reprend => récupérée entre 24 et 48 h. Q
- L'administration d'une faible dose de vitamine K (2 à 5 mg per os) accélère la récupération (6 à 12 h)
• INDICATION TTT PAR AVK
-Prothèses valvulaires : Clic ici >>Prothéses valvulaires cardiaques<<
Valves de 3ième génération (valves à ailettes : St Jude), en position aortique, sans fdr embolique surajouté (ACFA et/ou dilatation majeure de l’OG, ATCD embolique, dysfonction VG) => INR souhaité entre 2 et 3
Autres valves mécaniquesQ (Starr, Medtronic, Björk) avec FDR surajoutés => INR souhaité entre 3 et 4,5
Bioprothèse et homogreffe : anticoag seulement pdt 3 mois avec INR entre 2 et 3
Bioprothèse et homogreffe : anticoag seulement pdt 3 mois avec INR entre 2 et 3
- Autres indications :
• CI DES AVK
- Neurochir, TC, AVC hémorragique récent
- HTA sévère non controlée (cf HNF)
- UGD évolutif (prouvé par FOGD)
- Diathèse hémorragique
- IHC ou Ins Rénale sévère
- 1ier trimQ (tératogène + hémorragique) et le dernier mois de grossesseQ => traversent la barrière placentaireQ
- Allaitement Q (sf COUMADINE®)
- Allaitement Q (sf COUMADINE®)
- Niveau psychique du patient insuffisant pr garantir prise régulière du ttt et surveillance biologie adéquate
• REGLES
- Verifier l’absence de CI :
Bilan bio minimum : groupage Rh - RAI, TP-TCA, NFS- plaq, créat et TBH (cholestase potentialise AVK)
S’assurer de l’absence de grossesse (β HCG)
S’assurer de l’absence de grossesse (β HCG)
- Dose initiale :
1 cp tjs le soir ; pas de dose de charge : PREVISCAN 1cp ; SINTRON 1 cp, si >70ans : 3/4 de cp
Si relais d’heparinotherapie, il doit être précoceQ J0-J1Q avec 4 à 6 j de chevauchement
- Si HNF : contrôler le TCA et diminuer HNF si besoin
- Si HBPM : poursuivre poso sans modification et arrêter une fois la fourchette tttiq atteinte.
- Adaptation de la posologie par la mesure de l'INR (international normalized ratio), dérivé du temps de QuickQ. Chez le sujet sain, l'INR est voisin de 1. Il s'élève proportionnellement au degré d'hypocoagulabilité.
TP INR avt 1ière prise
TP INR ts les 2 jrs, le matin, jusqu’à ce que l’INR soit stable et ds la fourchette sur 2 prélèvemts successifs
Efficacite max du ttt en 4 à 6 j donc si INR est dans la zone thérapeutique à J3 => diminution immédiate de la poso.
Palier de variation de ± ¼ de cp
Efficacite max du ttt en 4 à 6 j donc si INR est dans la zone thérapeutique à J3 => diminution immédiate de la poso.
Palier de variation de ± ¼ de cp
Poso varie de ¼ à 3 cp/j (tjs en 1 prise)
- Relais précoce HBPM-AVK (les arrêts st brutaux)
- Education du patient :Liste médoc interdit ; régime alimentaire (apport régulier en vit K : les aliments les + riches en vit K sont : tomates, brocolis, laitue, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles) ; interdiction IM, infiltration, PL, extraction dentaire ; prévenir du risque tératogène (contraception efficace sous AVK)
- Surveillance clinique :accidents hemorr.mineurs => INR en urgence
- Surveillance bio :
- Surveillance clinique :accidents hemorr.mineurs => INR en urgence
- Surveillance bio :
- Contrôle supplémentaire si modif poso, arrêt d’un ttt ou ajou d’un autre ttt, épisode intercurrent (fièvre, tble dig) !!
- Carnet de surveillance : résultats bio, poso , cible de l’INR et Groupe sanguin +++
• MISE EN GARDE ET INTERACTION MEDICAMENTEUSE Q++
- CI formelle : Aspirine forte dose, DAKTARIN® (Miconazole), AINS pyrazolés, tout ttt en IM, intra articulaire…
- Association deconseillée : Ticlodipine et clopidogrel , aspirine faible dose…
- Toute modif du ttt (ajout ou retrait d’un medoc ) doit conduire à faire un INR 4 à 8 j après.
• EFFETS INDESIRABLES
- Risque hémorragique majeur (entraînant le décès ou une incapacité permanente) = 1 % par an et par patient.
Cette valeur est très élevée si l'on tient compte du nbre de sujets traités et de la durée très longue de leur traitement.
Cette valeur est très élevée si l'on tient compte du nbre de sujets traités et de la durée très longue de leur traitement.
- CAT : Hémorragie spontanée sous AVK.
Hémorragie majeure (SNC, dig, hémoptysies) :
- Hospitalisation
- Arrêt des AVK
- Bilan bio en urgence, 2 VVP de bon calibre
- Correction de tte hypocoaguabilité même si pas de surdosage par fraction plasmatique PPSBQ (KASKADIL) en IVL + vit K IVL (correction lente et prolongéQ pour la vit K) + chariot de réa à proximité § Hémorragie mineure ou INR > 6 asympto:
- Avec surdosage bio impt (TP < 10% - INR>5) : Stop AVK + Vit K en goutte + reprise à demi-dose qd INR < 3.5
- Avec surdosage bio modéré : diminut° poso
- Recherche de la cause du saignement et du déséquilibre éventuel du traitement est indispensable.
- Allergie aux dérivés de l’indanedione : Pindione et Previscan
Atteinte polyviscerale entre 3 et 6 sem après le début : agranulocytose, hépatite cholestatique et néphropathie interstitielle aigue
Arrêt immediat et CI absolue de reprise
- Tbles digestifs, éruptions cutanés, ulcération buccale
- Necrose cutanée si déficit en prot C lors de l’intro. des AVK : Il ft les introduire sous couvert de l’héparine avec relais tardif à J6 J10
• CHIRURGIE ET AVK
- La plupart des chirurgies possibles avec un INR = 1.5
- Urgence Chirurgicale :
Utiliser PPSB et vit K
Utiliser PPSB et vit K
Avec anticoag par HNF en IVSE si besoin (TCA=1.2 à1.3) ou pas d’HNF si R hemorr .+++ (arrêt 4h avt) et reprise HNF en post op avec délai variant en fonction de la chirurgie.
- Chir. programmée :
Arrêt des AVK et relais par HNF dès que l’INR a atteint la valeur inférieure de la zone tttiq.
Il faut que le TCA soit entre 1.5 et 2.5 puis réduire ou interrompre l’HNF en périop.
Reprise à distance avec relais par AVK
Arrêt des AVK et relais par HNF dès que l’INR a atteint la valeur inférieure de la zone tttiq.
Il faut que le TCA soit entre 1.5 et 2.5 puis réduire ou interrompre l’HNF en périop.
Reprise à distance avec relais par AVK
• PROBLEMES PRATIQUES : LA RESISTANCE AUX AVK (Cours CSCT)
- Définition
Résistance primaire : Elle se caractérise par une inefficacité biologique (INR ≈ 1) malgré des doses de + en + élevées
Résistance primaire : Elle se caractérise par une inefficacité biologique (INR ≈ 1) malgré des doses de + en + élevées
Résistance acquise : Inefficacité biologique survient après une periode d’équilibre correct.
Résistance clinique : récidive de thrombose sous AVK avec efficacité bio correcte.
Résistance clinique : récidive de thrombose sous AVK avec efficacité bio correcte.
- Etiologie de résistance
Résistance primitive : résistance génétique, constitutionnelle, exceptionnelle et concernant tous les AVK. On peut utiliser la Coumadine car il n’existe pa s de dose toxique.
Résistance secondaire :
Résistance primitive : résistance génétique, constitutionnelle, exceptionnelle et concernant tous les AVK. On peut utiliser la Coumadine car il n’existe pa s de dose toxique.
Résistance secondaire :
- Concentration sérique insuffisante :
Mv compliance au ttt (Mv prise, baisse poso)
Mv absorption digestive (Mie digestive modifiant absorption des AVK et de la vit K svt)
Interférence médicamenteuse avec des antagonistes des AVK (cf)
Interférence médicamenteuse avec des antagonistes des AVK (cf)
- Excés de vitamins K ds l’organisme
Utilisation récente de vit K
Régime alimentaire riche en vit K (cf)
- Erreur de laboratoire
- Erreur de laboratoire
Mv prélèvement (activat° intempestive de la coag ds un tube => tend à normaliser le TP d’un patient ss AVK) § Mv transport (délai trop long, transport au froid)
Mesure inadapté au laboratoire
Mv transmission des résultats
Mv transmission des résultats
- CAT : Changer de molécule après avoir éliminé une erreur de laboratoire, un régime riche en vit K, une mvaise observance, une interaction médicamenteuse
• CAUSE DE DIFFICULTE D’EQUILIBRE DU TTT PAR AVK
- Respect des données cinétiques : Surtt AVK à T1/2 vie courte (privilégier 2 prises/j), éviter les 1/4 et 1/8 de cp
- Interférence médicamenteuse : liste, automédication, …
- Interférence médicamenteuse : liste, automédication, …
- Patho intercurrente : Rénales, hépatiques, état infectieux, diarrhées, vomissements, malabsorption, malnutrition, dysthyroidie
