Préparation du Concours Résidanat et ECN
• MECANISMES D'ACTION
- HNF : Substance naturelle extraite de tissus animaux constituées de la répétition d’un motif associant acide uronique et glucosamine . La longueur des chaînes d'HNF est de ± 50 sucres => Poids moléculaire 15 000 daltons ou 15 kDa.
- Dépolymérisation partielle de l’HNF => HBPM de PM = 5 000 daltons. (Enoxaparine-Lovenox®, NadroparineFraxiparine®, Tinzaparine-Innohep®, Dalteparine-Fragmine®, Reviparine-Clivarine®)
- Effet des héparines sur la coagulation est immédiatQ, mais indirect : nécessite un cofact plasmatiqQ= antithrombineQ
L’héparine se lie à l'AT III et inactive rapidement les facteurs activés de la coag, surtt les facteurs Xa et IIa (thrombine)
Les complexes formés entre l'AT et les chaînes d'héparine les + courtes (< 5 400 Da) inactivent seulemt le facteur Xa.
Les complexes formés entre l'AT et les chaînes d'héparine les + courtes (< 5 400 Da) inactivent seulemt le facteur Xa.
Les complexes formés entre l'AT et les chaînes d'héparine de taille supérieure inactivent autant les facteurs Xa et IIa
L'activité anti-IIa des HBPM est inférieure à celle de HNF ainsi le TCAQ = surveillance que de l'HNF : sensible à l'effet anti-IIa donc peu allongé par les HBPM. Les HBPM seraient donc antithrombotiques sans être anticoagulantesQ
Les activités anti-Xa des 2 types d'héparine sont voisines.
Les activités anti-Xa des 2 types d'héparine sont voisines.
• DONNEES PRATIQUES DE PHARMACODYNAMIE
- Absorption complète parentérale: Jamais per osQ
IV = HNF seulement Sous-cutanée = HNF et HBPM
- Biodisponibilité :
Biodisponibilité de la voie sous cutanée
- Pour l’HNF : la biodisponibilité apparente de cette voie aux faibles doses préventives est de 30 % par rapport à la voie IVQ. Aux doses curatives + élevées, elle est de 100 % . Les posologies sont donc identiques pour les voies IV et SC en ttt curatif.
- Pour les HBPM, la biodisponibilité de cette voie est totale quelle que soit la posologieQ.
Biodisponibilité plasmatique
- Dans le plasma, les héparines se lient à de nombreuses ptn autres que l'AT . Il y a donc une variabilité individuelle de l'effet anticoagulant => posologies d'HNF nécessitent d'être ajustées à l'aide du TCA
- Cet effet est moindre avec les HBPM => réponse à HBPM + prédictible, ce qui dispense de l'adaptation posologique à l'aide de l’activité anti Xa (sf exception)
- Barrière placentaireQ et lactation : HNF/HBPM ne traversent pas la barrière placentaire et ne passent pas ds le lait. Par manque de recul, le LOVENOX est la seule HBPMQ à avoir l’AMM en crs de grossesse à partir du 2ième trim
- Elimination :
L'élimination plasmatique dépend de la taille moléculaire.
Les chaînes les + courtes (<5,4 kDa) sont filtrées par le rein (mécanisme non saturable et lent), chaînes de taille superieure sont captées par l'endothélium qui les dégrade. (mécanisme saturable + rapide).
Cq :
- T 1/2 de l'HNF + courte que celle des HBPM (1,5 et 4 h respectivement) => administrat° + espacée des HBPM. - En cas d'Irénale, risque d'accumulation des HBPM, pas de HNF.
- Héparine : Effet clarifiantQ sur le sérum par activation de la lipoprotéine lipaseQ
• CONTRE INDICATION
- ABSOLUE
Hgies en cours ou très récentes : HD, MTR, hématurie macro de moins de 10j et AVC hémorragique < 15 jours
Neurochirurgie ou chir ophtalmo < 3 sem ,
TC grave récent
TC grave récent
Anomalie sévère de l’hémostase (Hémophilie, thrombopénie < 50 000/mm3)
ATCD de Thrombopénie à l’héparine
ATCD de Thrombopénie à l’héparine
Pour HBPM : Cl < 30ml/min
- RELATIVE (bénefice/risque)
Chirurgie récente (fct° du type de chir.) ou polytrauma
HTA sévère (TAs > 200, TAd >120)
UGD évolutif
- Héparinothérapie à éviter si
Dissection Ao
Endocardite infectieuseQ (sf si prothèse valv méca, ischémie aigue de membre, +/- FA, MTE veineuse documentée)
Péricardite (sf si secondaire à une chir valve méca…) car CI ponction et possible hémopéricarde.
Péricardite (sf si secondaire à une chir valve méca…) car CI ponction et possible hémopéricarde.
- Association medicamenteuse majorant le risque hémorragique
AINS, Aspirine, Ticlopidine, Clopidogrel
Précaution : Avt tout acte chirurgical / manœuvres instrumentales (PL , PBH,…), arrêter HNF IV 4h avant (ou 12h si SC) ou neutraliser par Protamine si URGENCE.
• PRINCIPALES INDICATIONS
- HNF et HBPM
ttt préventif des TVP post-chirurgicalesQ ou médicales
ttt curatif des TVQ et des EP
Dans ces indications, l'HBPM remplace de + en + l'HNF
- HNF
Diminution du risque thrombotique d'origine cardiaque (certains troubles du rythme, valvulopathies, etc.),
Syndromes coronariens aigus en complément des antiagrégants, des fibrinolytiques ou des angioplasties.
Syndromes coronariens aigus en complément des antiagrégants, des fibrinolytiques ou des angioplasties.
procédures particulières : CEC, hémofiltration, hémodialyse, chirurgie vasculaire
• RISQUE HEMORRAGIQUE ET CAT :
- Le risque hémorragique de l’HNF et des HBPM considéré comme équivalent.
En l'absence de surdosage, le risque de saignement majeur est estimé entre 2 et 5 % des patients .
En l'absence de surdosage, le risque de saignement majeur est estimé entre 2 et 5 % des patients .
L'état de " misère " physiologique est le FDR le + important.
- Localisation
Les plus graves sont cérébrales et rétropéritonéale
Les hémorragies musculaires (psoas, grand droit) sont classiques.
- En cas d'hémorragie majeure survenant sous ttt par héparine, le sulfate de protamineQ IVL (risque d'hypoTA),
neutralise immédiatement l'héparine circulante.
Le surdosage en protamine est dangereux car le produit possède un effet anticoagulant propre. Les réactions allergiques sont fréquentes. Ce produit doit donc être réservé au seul ttt des saignements graves.
- Dans les autres cas (y compris un surdosage asymptomatique), l'interruption temporaire du ttt héparinique et la réduction des doses suffisent. Surveillance +++
• THROMBOPÉNIES À L'HÉPARINEQ (HNF,HBPM)
- Thrombopénie précoce à l’héparine
Fréquente : 5 à 10 % des patients
Précoce : Entre J2-J5
Bénigne et modérée : Plq > 100 000 , pas de complicat°
Se corrige seule, poursuivre ttt
Se corrige seule, poursuivre ttt
- Thrombopénie immuno-allergique à l’héparineQ
< 2 % des patients traités mais potentiellement très graves (3% si HNF, 0,1% si HBPMQ)
Résultent de l'apparition dans le plasma d'un Ac se fixant sur les plaquettes et capable de les activer
Conséquence
Conséquence
- Thrombopénie < 100 000 plaq/mm3 ou diminution de 50 % de la num plaquettaire initiale. - Récidive d’une thrombose arterielleQ ou veineuseQ sous ttt héparinique est évocatrice. - CIVD et plus rarement d'hémorragie.
Délai d'apparition : entre le 5e-20e jour, + précoce si le patient a été antérieurement traité par une héparine.
Lorsque le diagnostic est soupçonné : héparine est immédiatement arrêtéeQ, sans attendre les résultats des tests biologiques de confirmation (recherche d'Ac antiplaquette héparinodpdt, anti PF4) dont les résultats sont tardifs.
Traitement anticoagulant de substitution (classe des Hirudines : Refludan® Lépirudine ; Revasc® Désirudine : ne possède pas d’antidote ou classe des héparinoïdes de bas poids moléculaire : Orgaran® danaparoïde sodique) relève d'un avis spécialisé.
Un ATCD de thrombopénie immmunoallergique à l'héparine est une CI absolue (si l'antécédent est récent) ou relative (si l'antécédent est lointain) à la réintroduction du traitement héparinique.
• AUTRES COMPLICATIONS
- OstéoporoseQ : en cas de ttt prolongé
- Complications locales ou sous cut : hématome au point d’injectionQ, prurit, érythème douloureuxQ
Héparine non fractionnée
• 1/2 vie d'élimination :1 h 30 / 2 hQ
• Effet maximal : rapide / 4 h
HBPM
• 1/2 vie d'élimination :3-4 h
• Effet maximal : 4 h
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Volume : 01 mb
Forme de Fichier : PDF
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