Préparation du Concours Résidanat et ECN
Contre indications Risque hémorragique Surveillance Interaction médicamenteuse Thrombopénie à l'héparine
Thrombolytiques :
Streptokinase (Streptase), Urokinase
• PRINCIPE MEDICAMENTEUX
• VOIE D'ADMINISTRATION
Perfusion IV à débit constant (+ bolus si rt-PA)
Sur tubulure séparée
+ 100 mg hydrocortisone IVD si Streptase®
• INDICATIONS
- IDM dans les 6 premières heures :
Réduction de la mortalité précoce d'environ 28% par rapport à l’héparinothérapie, résultats meilleurs sur IDM ant.
Indiqué si :
- Dl angineuse de + de 30 min depuis moins de 6 h (voire 12 heures) seulement si on est situé à + de 3 h d’un centre d’angioplastie (pr FL : délai doit être < 60 minutes depuis début des douleurs) avec sus-décalage du ST
Stratégie thérapeutique doit associer :
- Aspirine systématique - HNF intraveineuse
- sujet jeune : Alteplase (Actilyse®) ou reteplase (Rapilysin®) + efficace, à privilégier sur un IDM Ant étendu. - sujet agé : Streptokinase (Streptase®) en raison du risque hémorragique + important.
Afin de réduire les délais, de + en + de fibrinolyse pré-hospitalière
- Embolie pulmonaire massive
avec dysfonction ventriculaire droite cad avec répercussion hémodynamique (IVD sévère + HTAP impt + Thrombus prox ) => Echo TT +++ : levée + rapide de l’obstruction que l’HNF
ou si ACR récupéré avec CI à embolectomie chirurgicale
Prudence car risque hémorragique tout aussi important que ds l’IDM
Appréciation soigneuse du rapport bénéfice / risque.
On n’associe pas l’héparine
• CONTRE-INDICATIONS
Manifestations hémorragiques en cours ou récentes - Absolues
ATCD d’AVC ischémique < 6 mois
ATCD de TC, d' examen invasif < 10 j, d’intervention neurochir récente (< 10 j), de chir vasculaire (< 1 mois)
Tumeur cérébrale ou médullaire , Malformation vascu cérébrale
RD ou autre pathologie ophtalmologique à risque hémorragique .
HTA sévère ( > 200/100 non contrôlable)
Réa cardiopulmonaire prolongée (massage cardiaque ext..)
Patho de l'hémostase, thrombopénie < 100 000
Suspicion de péricardite ou dissection aortique
Grossesse
- Relatives
Âge > à 75 ans (Age physio +++)
Chirurgie ou traumatisme récents (15 j)
Ponction artérielle (48h) , IM (48h) ou biopsie récente (15 j)
Antécédents d'HTA
Traitement par AVK
Insuf. hépatique ou rénale
- Spécifiques : Streptokinase et APSAC
Réaction allergique connue à la streptokinase
Terrain atopique connu
Ttt antérieur par streptokinase ou anistreplase (< 6mois)
• EFFETS INDESIRABLES
- AVC hémorragique
60 à 70 % sont mortels (1,2 % des IDM thrombolysés)
Alteplase et réteplase ont un risque supérieur à streptokinase
Risque augmenté chez les sujets âgés, de faible poids, ayant des Atcd d'AVC et d'HTA
- Accidents hémorragiques autres
Accidents majeurs (nécessitant une transfusion ou ayant un risque vital) rares = 1 % (contre 0,4 % avec l'HNF seule).
Très dépendants de la pratique d'explorations invasives (coro ou angio)
L'adjonction d'HNF ou d'autres antithrombotiques, hors aspirine, augmente le risque hémorragique.
- HypoTA
Elle survient surtout avec la streptokinase et l'anistreplase mais st peu fréquentes.
L'injection rapide de streptokinase en augmente la fréquence.
- Réactions allergiques
Streptokinase et anistreplase en st svt responsable
Réactions anaphylactiques graves avec état de choc : très rares 0,5%
Réactions minimes : fièvres, arthralgies, éruption cutanée et favorisées par un taux élevé d'Ac antistreptokinase
• SURVEILLANCE
- Clinique rapprochée
- Biologique : Toutes les 6h à la phase aigue
Fibrinogène circulant : reflète l’état lytique systémique mais non corrélé au risque hémorragique ou à l’efficacité du ttt
TCA, TP : Adaptation du ttt sur le TP