Cours Résumés de la 6ème année médecine
Module : Médecine légale - Thanatologie
Introduction :
Un homme meurt par submersion quand il respire sous l’eau , ou quand il perd la respiration sous l’eau.
C’est un mode important de suicide, employé de préférence par les hommes. c’est le plus souvent une cause fréquente d’accident dont sont victimes les personnes ne sachant pas nager ou les individus ivres.
La submersion criminelle s’accomplit par surprise (par bousculade dans un canal par exemple) ou bien en deux temps en assommant d’abord la victime par des coups portés à la tête, ou enfin en jetant délibérément un homme à l’eau, auquel cas l’intervention de plusieurs individus est indispensable.
Enfin, la fausse submersion, c’est à dire l’immersion d’un cadavre peut être utilisée pour dissimuler un crime.
Physiopathologie :
Deux catégories de noyés sont considérées :
Les noyés bleus (cyanose de la face et des oreilles)
Les noyés blancs (face pale )
A. noyés bleus : Sont des individus qui sont morts dans l’eau, ils ont lutté pour échapper à l’asphyxie : c’est la submersion-asphyxie.
Dans ce cas le mécanisme de la mort est assez complexe. A la l’asphyxie s’ajout un traumatisme pulmonaire interne du au fait qu’après avoir suspendu ses mouvements respiratoires pendant quelques minutes, le noyé accomplit de fortes inspirations irrésistibles commandées par le centre respiratoire, lequel est stimulé par l’excès d’acide carbonique du sang asphyxique. L’eau pénètre alors avec force dans les voies aériennes et atteint les alvéoles qu’elle traumatise ; d’où choc alvéolaire, déchirures des parois inter alvéolaires, petite hémorragie, œdème, emphysème.
Champignon de mousse : spume au niveau de la bouche et du nez, blanche, légère et tenace, faite de petites bulles irisées avec des stries rosâtres .la compression du thorax provoque son issue par ces orifices, il apparaît 2 à 3 heures après l’extraction du cadavre hors de l’eau et disparaît avec la putréfaction et se réduit alors à une morve brunâtre. Il résulte du mélange intime d’air, d’eau et du mucus, il constitue un signe décisif de submersion vitale , il peut manquer dans la mort rapide et il n’est pas spécifique de la noyade : tout OAP peut lui donner naissance.
Le brassage de l’air, de l’eau et de la sérosité sanguine produit l’écume qui envahit les alvéoles et tout l’arbre aérien.
Une barrière aqueuse et œdémateuse s’oppose dés lors à la circulation pulmonaire.il en résulte une insuffisance ventriculaire droite aiguë.
L’eau ne se cantonne pas dans le poumon, pénètre dans le sang artériel et le dilue. Enfin le noyé déglutit une certaine quantité d’eau qui remplit plus ou moins l’estomac.
La phase de la submersion-asphyxie se déroule comme suit :
-Phase de surprise : au contact de l’eau froide, respiration profonde suivie d’apnée volontaire de courte durée (10s) la tete hors de l'eau
-Pahse de résistance : apnée expiratoire volentaire la tete sous l'eau (1mn)
-Phase de grande respiration : forte inspiration irrésistible avec pénétration d'eau et rejet de spume aérée
-Phase d'arret respiratoire : avec perte de la sensibilité d'ou mort apparente de durée (1mn)
On admet que le noyé de type asphyxique meurt en 5 à 6 minutes. le temps de survie est allongé quand la victime peut remonter plusieurs fois à la surface et « happer » de l’air avant de disparaître
B. noyés blancs :
Sont des individus qui ont trouvé la mort dans l’eau sans se noyer réellement ; il s’est produit brusquement une syncope mortelle ; le plus souvent la victime coule à pic sans un geste sans un cri : c ‘est la submersion-inhibition dans laquelle un réflexe inhibiteur avec état syncopale est déclenché par le contact brusque de la peau , des muqueuses, de l’appareil vestibulaire avec l’eau froide, ou encore par la douleur provoquée brusquement par le choc du liquide sur l’abdomen, c’est la noyade à succéder à un plongeon.
La sensibilité réflexe exagérée à l’eau froide s’observe chez certains individus prédisposés. ’il se trouve en période de digestion, le bain froid serai capable de déterminer un collapsus mortel par choc anaphylactique d’origine digestive.
Le réflexe inhibiteur naso-respiratoire a été aussi invoqué :le brusque contact de l’eau froide sur la muqueuse nasale ou laryngée provoquerai par réflexe l’arrêt momentané de la respiratoire et une bradycardie notable
Remarque : il est à noter qu’il y’a une distinction à faire entre les noyades en eau douce et celle en eau de mer
*en eau douce : l’eau douce est hypotonique par rapport au plasma ; passe par osmose dans les alvéoles. e passage est massif et peut doubler le volume sanguin en quelques minutes , outre une asphyxie aiguë ; il s’ensuit une hypervolémie, une hemodilution avec diminution relative des électrolytes, une hémolyse par baisse de l’osmolarité plasmatique avec anémie et hyperkaliémie
L’hypervolémie de surcharge entraîne une hypertension veineuse et pulmonaire.
Les effets conjuguées sur la noyade de l’anoxie, de la surcharge et de l’augmentation du rapport k/Na expliquent le déclenchement d’une fibrillation ventriculaire.
*en eau de mer : l’eau de mer est hypertonique ; conduit à de phénomènes opposés. C’est le plasma qui du fait de l’hypotonicité intralvéolaire passe la membrane alvéolo-capillaire et envahit les alvéoles, véritable noyade interne. Ainsi apparaissent un OAP, une hémoconcentration rapide, une hypovolémie avec chute de pressions artérielles et veineuses.
Cette noyade n’entraîne ni hémolyse ni hyperkaliémie ni fibrillation ventriculaire.
L’arrêt cardiaque se fait par trouble de la conduction et inefficacité cardiaque progressive.
Caractères anatomo-pathologiques :
1°. Dans la submersion-inhibition : les noyés blancs, ( HENSCHEN) ; il n’y a pas de lésions, puisque l’eau ne pénètre pas dans les voies respiratoires a cause de l’arrêt brusque de la respiration et du cœur : autopsie blanche
Toute fois, l’agression subite de l’eau sur le corps peut occasionner des perturbations neurovégétatives importantes, les réflexes vasomoteurs provoquent alors une congestion avec œdème pulmonaire et formation d’écumes composées de sérum sanguin et d’air .Ainsi se réaliserai fréquemment un état asphyxique secondaire succédant à la syncope ; Les noyés bleues pale.
2°. Submersion asphyxie : se reconnaît aux lésions suivantes :
Les lésions d’asphyxie observées sont :
- Cyanose de la face.
- ecchymoses ponctuées à la face et conjonctives
- congestion du larynx
- ecchymoses sous pleurale
- congestion du cerveau
- Taches de PALTAUF sous pleurales, ecchymotiques, plus ou moins pale ou bleuâtres, plus grande que les tache de TARDIEU,situées aux faces antérieurs des lobes et surtout sur les surfaces inter-lobaires ;elles seraient dues au déchirure des septa inter alvéolaire
les lésions particulières d’origine mécanique sont plus caractéristiques :
-la musculature thoracique présente dans 10 % des cas des hémorragies bilatérales, PALTAUF les attribue aux efforts du noyé et aux tentatives de réanimation
-une écume mousseuse à petites bulles et égales entre elles formées dans les ramifications bronchiques, se présente après plusieurs heures aux orifices respiratoires sous l’aspect d’une petite masse appelée « champignons de mousse » elle persiste une huitaine de jours en hivers et cinq jours en été, elle manque rarement.
-la trachée et les bronches contiennent du sable et des matières alimentaires régurgitées par l’estomac.
- les poumons, remplis d’écumes, sont distendus, ballonnés, volumineux ; ils apparaissent trop grands pour la cage thoracique. Des placards d’emphysème aigu apparaissent à leur surface. Les bords sont mousses est arrondis ; ils ont une consistance de coussins pneumatiques. Les parties claires et ballonnées crépitent sous les doigts. Sectionnés, les poumons ne s’affaissent pas ; Le parenchyme œdématié garde l’empreinte du doigt et laisse sourdre un liquide écumeux qui ne contient ni leucocytes ni fibrine.
Cet aspect pulmonaire prend le nom d’emphysème hydroaerique.
-le sang est très fluide, dilué.
-l’estomac est dilaté par l’eau qu’il contient.
-la caisse du tympan est également envahie par l’eau
Phénomènes cadavériques :
Les phénomènes cadavériques présentent chez les noyés des particularités intéressantes, en rapport avec l’imbibition, le charriage, la putréfaction.
Très fréquemment, chez les noyés retirés de l’eau peu de temps après la mort, la peau présente un aspect connu sous le nom de « peau en serine », qui n’est pas un signe caractéristique de la submersion, pas plus que la rétraction du pénis, du scrotum et du mamelon ; ces particularités sont sous la dépendance de la contraction ante ou post mortem des fibres musculaires de la peau.
Les lividités sont précoces et abondantes dans la submersion asphyxique par suite de la fluidité du sang.
*imbibition cadavérique : empêche la déshydratation des tissus ; les modifications oculaires ( taches scléroticales, affaissement du globe) ne peuvent pas se produire ; les conjonctives sont au contraire imbibées d’eau et même tuméfiées au angles des yeux.
C’est par l’imbibition que se réalise la macération de la peau :
L’épiderme de la paume de mains et de la plante des pieds devient blanchâtre, épais, ridé, plus tard il se détache comme un gant.
*lésions de charriage : le voyage accompli sous l’eau par un cadavre s’effectue en trois étapes. Le corps s’enfonce d’abord progressivement puisque sa densité est légèrement supérieure à celle de l’eau ; en même temps le courant l’emporte sur une certaine distance, lorsqu’il atteint la région du fond où il n’y a pas de courant le noyé s’immobilise.
Le stationnement dure jusqu’au moment où sous l’influence des gaz de la putréfaction il remonte progressivement vers la surface, il se trouve à nouveau entraîné par le courant.
Au cours de ce déplacement le cadavre subit de nombreux traumatisme à la suite des heurtes contre les obstacles divers qu’il rencontre. Sur le noyé masculin qui chemine sous l’eau en position ventrale et fortement fléchi, des plaies à bord mâché, taillé en pente douce jusqu’à l’os se forment au genou, aux pieds et à la tête. Sur le noyé féminin il se trouve courbé dans le décubitus dorsale, l’usure se produit à l’occiput et au talon.
*la putréfaction : évolue chez les noyés avec des caractères spéciaux. elle débute par la tête, le cou, la partie supérieure du tronc ; ces régions se couvrent de taches qui prennent une coloration verte.
La putréfaction gazeuse envahie ensuite le tissu cellulaire sous cutané : les paupières et les lèvres se tuméfient ; les traits de la face deviennent bouffis celle-ci prend l’aspect dit « tête de nègre ».
Entre le deuxième et troisième mois , l’adipocire.
Au quatrième mois apparaissent les incrustations calcaires
Après le quatrième mois le cuir chevelu se décolle
Diagnostic médico-légal :
Quatre questions se posent devant un cadavre retiré de l’eau :
1-quelle est l’identité de la victime ?
2-la mort est-elle le fait de la submersion ?
3-est-elle due à un crime, à un accident, à un suicide ?
4-quelle est la durée du séjour dans l’eau ?
Diagnostic de la submersion vitale
un cadavre retiré de l’eau peut y avoir été jeté pour masquer un crime ou un homicide involontaire. Donc il importe de rechercher s’il y a eu submersion d’un sujet vivant ou immersion d’un cadavre.
Le seul examen externe du cadavre ne permet pas d’affirmer la mort par submersion, l’autopsie est indispensable. L’écume présente dans les voies aériennes ( champignons de mousse)
La découverte dans la trachée et dans les bronches de corps étrangers a une grande signification, si la mort est récente, car leur pénétration dans les voies respiratoires n’a pu provenir que d’un acte vital.
La tuméfaction des poumons, l’emphysème hydroaerique, le liquide spumeux abondant qui s’échappe du parenchyme appuie les autres signes auxquels s’ajoute la congestion marquée de la muqueuse du larynx, la dilatation du cœur droit, la stase veineuse du foie, le sang fluide et la réplétion de l’estomac par l’eau.
Un tel ensemble de constatation permet de conclure à la submersion asphyxique par aspiration.
L’examen histologique des poumons (BALAN) fournirai les signes caractéristiques de submersion :
-emphysème et œdème en foyer
-déchirures des parois alvéolaires
-hémorragie à prédominance peri-bronchique
épreuve de la densité comparée du sang :le sang des noyés subit, du fait de la dilution par l’eau une chute de densité de 8 à 20 U ; la différence de densité entre le cœur droit et le cœur gauche est de l’ordre de 2 à 3 U.
l’immersion d’un cadavre dans l’eau ne modifie pas la densité sanguine
Diagnostic cryoscopique ( CARRARA) : l’abaissement du point de congélation du sang est proportionnel à sa concentration moléculaire. De sorte que la dilution du sang par l’eau de rivière doit diminuer la concentration moléculaire et élever le point de congélation ; tandis que l’eau de mer produit un phénomène inverse.
Recherche du plancton : l’eau de rivière tient à suspension de très fins corpuscules solides de la grosseur d’un globule rouge appelé plancton. au cours de la submersion-asphyxie ces particules passent des poumons dans le sang avec l’eau qui les charrie. CORIN et STOCKIS ont eu l’idée de les identifier en examinant le sang des noyés.
Cadavre putréfié : quand le noyé a séjourné un certain temps dans l’eau, les signes utiles au diagnostic ont disparu sous l’influence de la putréfaction : l’écume s’est dissoute, les poumons se sont affaissés par suite des transsudations ; la circulation posthume a troublé la répartition du sang ; L’épaississement du sang et, plus encore, sa disparition des cavités cardiaques et des gros vaisseaux ne permettent plus d ‘entreprendre des mesures cryoscopique.
Diagnostic de la forme médico-légale
A. accident : les noyades surviennent surtout en été. Il s’agit soit d’un sujet e sachant pas nager et qui tombe dans un lac ou une rivière, soit d’un nageur imprudent et épuisé.
Il peut résulter de circonstances plus exceptionnelles : chute de voiture dans une rivière, chute de vigneron dans une cuve, d’ouvrier dans un bac d’huile.
La submersion peut être incomplète, c’est le cas de sujet épuisé ou de vagabond alcoolique trouvé noyé par simple immersion de la face dans une flaque, un abreuvoir, ou un ruisseau
B. suicide :
La submersion est après la pendaison la forme la plus fréquente de suicide réussi
C. meurtre :
C’est la forme la plus utilisée jadis, dans le cas d’infanticide par précipitation dans les fosses d’aisance ou dans les marres.
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