Cours Résumés de Dermatologie 6ème année médecine
DÉFINITION :
L'acné est une dermatose inflammatoire d'un follicule pilo-sébacé. C'est une affection fréquente, touchant 90% des adolescent, favorisée par les Androgenes, elle est le plus svt primitive
PHYSIOPATHOLOGIE :
La genèse des lésions élémentaires est conditionnée par :
- Hyper séborrhée : Sensibilité anormale de la glande sébacée à la testostérone
- Hyper Kératinisation : microkystes (canal pilo-sébacé bouché) >>> comédon fermé (point blanc) ou ouvert (p.noir)
- inflammation : ouverture du follicule dans le derme - infection à Corynébactérium ou Propionibactérium acnés +++
- Autres facteurs : génétiques, rayons UV(aggravant), les médicaments (halogenes / lithium / corticoides / amineptine / phénytoine)
Diagnostic Clinique :
Acné polymorphe Juvénile ou Vulgaire : (la plus fréquente)
*Chez l'adolescent, hyperséborrhée associée à des lésions de différents types :
- lésions rétentionnelles : des microkystes et comédons ouverts
- lésions inflammatoires : papulo-pustules ; nodules profonds
- cicatrices
*Topographie : visage +++ , partie supérieure du tronc et du dos , épaules
FORMES CLINIQUES:
Selon la prédominance des lésions élémentaires, on distingue
❶ Les acnés communes:
1) L'acné rétentionnelle: Associe séborrhée avec de nombreux comédons et micro-kystes au niveau du front, nez, joues et parfois épaules et conques auriculaires. Les comédons sont visibles à l'inspection alors que les micro-kystes nécessitent souvent un examen cutané en lumière rasante. Si cette forme est peu inesthétique, sa gravité potentielle est souvent sous-estimée car les micro-kystes peuvent individuellement ou globalement s'enflammer.
2) L'acné bénigne ou acné papulo-pustuleuse: La plus fréquente. Associe, sur un fond de séborrhée, comédons, microkystes, papules et pustules avec prédominance des micro-kystes et des papules.
❷ Les acnés graves:
1) L'acné nodulaire: Cumule toutes les lésions élémentaires, débute à la puberté telle une acné commune puis s'étend constamment au tronc et parfois au cou, fesses et racines des membres avec prédominance de comédons souvent polyporeux, de micro-kystes et de kystes folliculaires de grande taille avec une évolution cicatricielle
2) L'acné conglobata: Souvent masculine, associe des papules, pustules avec abcès formant des sinus de drainage (fistules) laissant des cicatrices profondes, souvent pontées par des brides de peau résiduelle donnant au visage un aspect grêlé avec au niveau des épaules des cicatrices saillantes et chéloïdiennes. Cette forme est très inesthétique et constitue un handicap social majeur.
3) L'acné fulminante ou acné nodulaire aiguë fébrile et ulcéreuse: La plus grave, souvent masculine. Associe des nodules inflammatoires et suppurés donnant parfois issu à du pus hémorragique ou évoluant vers l'ulcération hémorragique avec des signes généraux (fièvre à 39, 40°, altération de l'état général, myalgies, arthralgies et hyperleucocytose parfois leucémoïde.)
❸ Autres types d'acné:
1) L'acné néonatale et infantile: Souvent transitoire, c'est une acné commune due aux androgènes maternels et prolongée par les engluants (crèmes grasses.)
2) L'acné médicamenteuse: Se distingue par l'aspect monomorphe papuleux ou pustuleux. Elle est due à des médicaments qui pérennisent l'acné ou la font apparaître chez un sujet à terrain séborrhéique. Elle incrimine les Androgènes, Contraceptifs œstro-progestatifs, Corticoïdes, Antiépileptiques et rarement Vitamine B12, Antituberculeux, Sels de Lithium et Immunosuppresseurs (Ciclosporine.)
3) L'acné exogène ou acné de contact: Due à une obstruction mécanique par les huiles minérales, chez les garagistes, etc. très comédogènes provoquant les "boutons d'huile" au niveau des cuisses et bras. Ou les produit cosmétiques (huile végétale concentrée ou paraffine semi-liquide) où l'acné est devenue rare vu la meilleure sélection des produit qui sont soumis au préalable à un test de comédogénécité.
4) L'acné excoriée: Exclusivement féminine, traduisant des difficultés psychologiques souvent bénignes et dont la majorité des lésions sont dues aux manipulations agressives de lésions minimes.
5) L'acné secondaire à une endocrinopathie: Souvent féminine, elle est évoqué devant une acné grave résistante au traitement ou devant l'association avec des signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, troubles des règles) Elle impose le dosage de la Testostérone et de la δ4-androsténdione. L'affection la plus fréquente et la maladie des ovaires polykystiques.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1/ Les folliculites infectieuses (furoncle de la face et du cou.)
2/ La dermite péri-orale.
3/ La rosacée
4/ Les verrues pleines de la face.
5/ Les kystes et comédons du vieillissement.
6/ L'angiofibrome de la sclérose tubéreuse de Bourneville.
TRAITEMENT :
1 - Ttt locaus :
suffisants si acné vulgaire juvénile++ ou modérée pdt 3 mois avant évaluation
-Trétinoine = vit A acide / LOCACID ou Différine / ADAPALENE =>> kératolytiques
-Péroxyde de Benzoyle/ SOLUGEL /ECLARAN 5% =>> anti-inflammatoires
les effets secondaires =>> l'irritation , nécessitant des adaptations de posologie et de rythme d'application
-ATB topique = Erythromycine / ERYTHROGEL /Clindamycine
avce des mesures associées : hygiene, maquillage, hydratant, microchir (incision)
2- Ttt généraux :
- ATB : Cyclines ou certains macrolides si acnés inflammatiores profondes, étendues ou prologées
- les Antiandrogenes (TRICILEST) si hyperandrogénie
- L'isotrétinoine / ROACCUTANE =>> inhibiteur non hormonal de la sécretion sébacée + effet anti rétentionnel,
Ses éffets secondaires sont :
effet tératogene, séchresse cutaneo-muqueuse dose dépendante, Exacerbation de l'acné pdt les 4 premieres semaines de ttt
risque d'HTA et de l'Hyperlipidémie.
- Chez une femme désireuse d'une contraception on utilise DIANE 35 associe un oestrogene a un anti-androgene.
Indications: Selon le degré de gravité
1- Acné rétentionnelle:
• Rétinoïde topique, 1 appl/jr le soir.
2- Acné modérément inflammatoire (esthétiquement correct):
• Peroxyde (Cutacnyl ® ) pendant la journée ±
• Antibiotique local, pendant la journée ±
• Rétinoïde topique, le soir.
3- Acné papulo-pustuleuse (moyenne ou grave):
• Antibiothérapie, type Cyclines en 1e intention, pendant plus de 3 mois, Doxycycline (Cp à 100 mg) 1 Cp/jr ou Tétracycline (Cp à 250 mg), 4 Cp/jr. En cas d'allergie, Erythromycine, 1 g/jr. La dose est réduite après résultat, de 50% comme traitement d'entretient ±
• Pilule Diane 35, chez la femme, pendant au moins 6 mois.
4- Acné grave (acné nodulaire, acné conglobata, acné fulminante):
• Isotrétinoïne générale,0.5 à 1 mg/kg/jr, jusqu'à une dose cumulée optimale de 100 à 150 mg/kg/ cure
• Contraception, obligatoire, débutée 1 mois avant le traitement et poursuivi durant, jusqu'à 1 mois après arrêt sous contrôles réguliers de tests de grossesse. Le traitement est précédé par un dosage des transaminases, cholestérol total et TG
• Corticoïdes pour une courte période. ™ Résultats: L'efficacité du traitement est l
