Tuberculose Cutanée : Formes cliniques, Diagnostic et Traitement
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15:45
Cours Résumés de la 6ème année médecine


 Module : Dermatologie


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-        toutes les manifestations dermatologiques en rapport avec la prolifération du BK sur la peau
-        la contamination se fait par dissémination hématogène à partir d’un foyer pulmonaire ou contamination direct à travers une brèche cutanée

Clinique :

1)     lupus tuberculeux :
-        concerne 2x/3 une femme, siège le plus souvent au visage
è lésion élémentaire : le lupome
o   nodule de quelques mm de diamètre, plat ou légèrement bombé, de consistance molle, couleur rosée jaunâtre translucide
o   la vitropression par une lame de verre montre le lupome qui tranche par sa coloration jaunâtre
è groupement lésionnel :
o   formation d’un placard lupique de couleur érythémato-violacée, grossièrement ovalaire, à contours irréguliers
o    évolue vers l’atrophie blanche nacrée centrale

2)     gomme tuberculeuse :
-        nodule dermo-épidermique circonscrit évoluant vers l’ulcération
è lésion élémentaire
a.      gommes vraies :
o   rares, surviennent chez l’immunodéprimé par dissémination hématogène

b.     scrofulodermes :
o   les plus fréquentes, résultent d’une atteinte par contigüité à partir d’un foyer sous jacent, ganglionnaire ou articulaire
o   aspect : nodule unique ou 3-4 nodules regroupés en amas, évoluant en 4 stades
Ø  crudité :
·        passe souvent inaperçu,
·        nodule sous cutanée, bien limité, mobile, ferme et indolore
Ø  ramollissement :
·        ramollissement du nodule qui adhère à la surface la peau devenant violacée
Ø  ulcération :
·        ouverture du nodule à la peau en absence de TRT
·        les orifices fistuleux se rejoignent formant une ulcération à bord violacé déchiquetés
·        le fond de l’ulcération est granuleux, jaunâtre purulent
Ø  cicatrisation :
·        après plusieurs mois ou années d’évolution
·        orifice fibreux irrégulier, adhérant en profondeur avec brides rétractiles

è topographie
a.      la gomme vraie : aux membres surtout, rarement tronc ou muqueuses génitales
b.     scrofuloderme : au niveau des plis et en regard des articulations


Formes cliniques :

1)     tumeurs verruqueuses : aspect de verrues entourées d’une auréole inflammatoire à extension progressive ,IDR fortement + ,se transmis par inoculation accidentelle (bouchers, vétérinaires …) , siège :extrémités ,fesses …
2)     tumeurs ulcéreuses péri-orificielles : ulcérations péri-orificielles urinaire ou digestive (TBK urinaire ou digestive)
3)     milliaire tuberculeuse : immunodéprimés, enfants miséreux, suite à la déssimination hématogène , lésions cutanéomuqueuses polymorphes très graves : papules diffuses érythémato-violacées, pustuleuses ou purpuriques avec signes généraux et localisations multi-viscérales
    si l’IDR se négative = immunodépression


Diagnostic (+) :

1)     interrogatoire + clinique (notion de contage, vaccination,  signes d’imprégnation tuberculeuse ‘’pas tjrs présents ‘’)
2)     paraclinique :
a.      éléments de présomption :
-        hyperleucocytose avec hyperlymphocytose
-        VS accélérée
-        IDR à la tuberculine > 6 cm  , franchement + si > 10 mm

b.      éléments de certitude :
-        recherche de BK dans les lésions : examen direct après coloration de ziehl-nelson + culture sur milieu lowenstein jensen
-        histologie : mise en évidence du granulome tuberculoïde , épiderme (hyperplasie, atrophie, ulcération) , derme (follicule, amas de cellules épithéloides, cellules de langhans, lymphocytes , nécrose caséeuse centrale , plasmocytes , PNN )
-        PCR (analyse la séquence des nucléotides dans les chromosomes des bactéries)

Traitement : 2RHZE/4RH


Le traitement de la tuberculose cutanée active (avec présence de BK) ou en association à une autre localisation est identique à celui de la tuberculose pulmonaire. Il repose sur une tri ou quadrithérapie associant selon des protocoles proches : Rifampicine - Isoniazide - Ethambutol et Pyrazinamide. Le Rimifon seul à la dose de 5 mg/kg/j pendant six mois peut suffire dans le traitement des complications spécifiques du BCG.

Au cours de ce traitement une surveillance des fonctions hépatiques, rénales, de la NFS s'impose et des examens neurologiques et ophtalmologiques doivent être régulièrement pratiqués.

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