Cours Résumés de la 5ème année médecine
Module : ORL
Rhinites aiguës
Purement symptomatique
Sinusites aigues
Ä Sinusite rhinogène
Sinusite aiguë récidivante
Sinusite chronique
Ä Sinusite dentaire
ü Pulpite aiguë
Ä Sinusite aiguë sur hémosinus
Ä Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation)
Ä Sphénoïdite aiguë : localisation rare
Ä Traitements locaux
Ä Traitement général
è Amoxicilline + ac. clavulanique : 1g x 2/j ou pristinamycine 1g x 2/j ou certaines céphalosporines
Ä Complications orbitaires
Ä Complications méningoencéphaliques
Rhinite virale et sinusite bactérienne (Hib et Pneumo surtt) rhinogène ou d’o.dentaire. Antibiothérapie (Augmentin® ou pyostacine pdt 8j + ttt favorisant (dentaire ou désinfection rhino-pharyngée)
Rhinites aiguës
• ETIOLOGIE
Infection des fosses nasales : la + fréquente des infections de la sphère ORL
Origine virale le + svt (rhinovirus, coronavirus, adénovirus, VRS, myxovirus...) par épidémies
Transmission interhumaine directe (voie aérienne ou contact main à main…)
Possible surinfection secondaire (pneumocoque, hæmophilus...) après 3-4 jours d’évolution
• DIAGNOSTIC
Incubation : 2-6 jours
è Syndrome pseudogrippal (céphalées, asthénie, myalgies, arthralgies)
Période d’état :
è Picotements pharyngés, sensation de brûlures endonasales, rhinorrhée +/- purulente associée à une obstruction nasale, anosmie, éternuements en salve.
è Douleurs rares et peuvent être alors symptomatiques d’une sinusite
• EVOLUTION / COMPLICATIONS
En général, favorable avec guérison spontanée en 8 – 10 jours
Complications : sinusite aiguë, otite moyenne aiguë, laryngite, infection bronchopulm aiguë, aggravation asthme
• TRAITEMENT
Purement symptomatique
è Lavages de fosses nasales au sérum physiologique (DRP) ± inhalations
è Aspirine / Paracétamol pour le Sd pseudogrippal ± Vit C (anti-asthénique et anti-infectieuses)
è Vasoconstricteurs locaux ou généraux en l’absence de CI (HTA, trbles du rythme cardiaque) si obstruction importante, ttt doit être de moins de 5-7 jours (risque de rhinite iatrogène par effet rebond)
Aucune indication d’antibiothérapie dans les formes simples
Sinusites aigues
• ETIOLOGIE
Ä Sinusite rhinogène
Sinusite accident ü Suite à rhiniteQ ou à une rhinopharyngite aiguëQ infectieuse
ü Germes les + fréquents : Haemophilus influenzaeQ+ et pneumocoqueQ+= 70 %, autres (streptocoqueQ, staphQ, pyogènes, Moraxella catarrhalis), rarement pyocyaniqueQ+
Sinusite aiguë récidivante
ü Répétition d’épisodes sinusiens aigus séparés par période de guérison complète
ü Bilan à la recherche de facteurs généraux ou locaux favorisants est indispensable :
è Facteurs exogènes les + fréquents : pollution (milieu citadin, milieu professionnel), tabac
è Facteurs endogènes : allergie, déficit immunitaire, diabète, anomalies anat (concha bullosa, déviation septale…)
ü Facteurs favorisants sont svt multiples, intriqués => Prise en charge thérapeutique du terrain +++
Sinusite chronique
ü Sd sinusien a minima, continu, émaillé de poussées aiguës de réchauffement
ü Pas de rémission franche clinique, endoscopique ou radiologique entre les épisodes aigus
ü Diagnostic différentiel difficile entre sinusites aiguës récidivantes et forme chronique
Ä Sinusite dentaire
Le + svt sont chroniques mais possibilité de sinusites maxillaires aiguës d'origine dentaire => desmodontite ou pulpite aiguës des molaires ou prémolaires (atteinte par continuité ou contiguïté du sinus maxillaire) ± diffusion secondaire vers les sinus ethmoïdaux et frontaux
Bilan dentaire clinique devant toute sinusite maxillaire aiguë et évoquer un foyer infectieux dentaire systématiquement en cas de sinusite maxillaire récidivante ou chronique.
Signes cliniques de sinusite souvent au second plan par rapport au tableau de pulpite
ü Pulpite aiguë
è Douleurs dentaires violentes, intenses, provoquées par le contact mécanique, le contact avec les aliments sucrés ou acides, avec le chaud ou le froid
è Ces douleurs sont spontanées, lancinantes et localisées au début, puis pulsatiles, insomniantes (exacerbées par le décubitus) et irradiant à l'ensemble de la zone trigéminale homolatérale.
è Examen dentaire : Au niveau de la dent en cause, cavité profonde dont le fond est tapissé par la dentine ramollie, recouvrant la pulpe sous-jacente
ü Desmodontite aiguë : fait généralement suite à l'atteinte pulpaire
è Interrogatoire : douleur de type pulpaire
è Examen : Dent mobile douloureuse dont la percussion est vivement ressentie et entourée par un érythème gingival
è RX : élargissement desmodontal au niveau de la dent en cause
è Peut évoluer vers une autonomisation du foyer sinusien, en cas d'absence de ttt ou de ttt dentaire insuffisant
ü Granulome apical dentaireQ
Ä Sinusite aiguë sur hémosinus
Sang = excellent milieu de culture + dysperméabilité ostiale (par oedème ou lésions muqueuses) empêchant le drainage et l’aération de la cavité sinusienne Etio
ü Epistaxis sévère (=> tamponnement antéro-postérieur prolongé > 48 heures)
ü Trauma mécanique direct avec risque de sinusite extériorisée d'emblée si solution de continuité dans la paroi des sinus
ü Risque de surinfection majoré par un corps étranger intrasinusien (éclat de verre, lambeau de muqueuse incarcéré), par iatrogénicité (réanimation), par existence de tares préexistantes (diabète, immunodépression…) ou coexistantes (polytraumatisé…)
ü Barotraumatisme (vol en attitude ou plongée sous-marine) favorisés par obstruction de l'ostium sinusien
(anomalie architecturale, rhinite simple) qui empêche équilibration pression entre FN et cavités sinusiennes
è Contexte évocateur : douleur brutale, violente en regard du sinus atteint (frontal) avec épistaxis (par suffusion ou décollement de la muqueuse)
è RX : épaississement des parois par œdème muqueux et hémosinus avec niveau liquidien
è Ttt préventif : ATB jusqu'à la vidange de l'hémosinus, écourter méchage nasal
Ä Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation)
Iatrogénicité : corps étrangers endonasaux (sonde d'intubation nasotrachéale, SNG), médicaments immunosuppresseurs (corticothérapie)
Terrain de débilité (défaillance multiviscérale, transplantés) + tares préexistantes (diabète)
Agressivité des germes rencontrés : atteinte multimicrobienne dans 70 % des cas avec prédominance du bacille pyocyanique résistant
Ä Sinusite sur tumeur intrasinusienne (maligne, bénigne)
Polypose naso-sinusienneQ
Cancer naso-sinusienQ (mouchage sanglants répétésQ, travailleur du boisQ, anesthésie sous-orbitaireQ, lyse des parois du sinusQ)
• DIAGNOSTIC
Ä Sinusite maxillaire aiguë : la + fréquente
Le diagnostic est clinique : symptomatologie unilatérale évocatrice Sinusite maxillaire d’origine nasale
ü DouleurQ+ pulsatile sousQ+ orbitaireQ+ majorée par position déclive de la tête, toux, éternuement et efforts, retrouvée à la palpation.
ü Obstruction nasaleQ++ avec parfois anosmie, rhinorrhée purulenteQ++ antérieure et/ou postérieure ü Fièvre aux alentours de 38° CQ
ü RX si tableau incomplet : BlondeauQ++ (nez menton plaqueQ) => niveau liquide, opacité complète et homogène
Sinusite maxillaire d’origine dentaire
ü Mouchage purulent unilat et fétide
ü Douleur sinusienne sans obstruction nasale
ü Présence de pus dans le méat moyenQ+++ juste en dehors du cornet moyen
ü Radio : opacité le plus svt totale et homogène du sinus maxillaire
ü Dents concernées : carie de la 1ière molaire (16 / 26) ou 2ième prémolaire supérieure (15 / 25) (et 14, 17, 24, 27)
Recherche d’atteinte associées : Tympaniques, bronchiques, ophtalmo, neuro (complications cérébroméningées)
Ä Sinusite frontale aigue : bcp moins fréquente que la sinusite maxillaire
Douleur sus orbitaire violente pulsatile exagérée par les mvts des globes oculaires, les efforts, les éternuements et la toux
Rhinorrhée purulente unilatérale, obstruction nasale, fièvre 38,5-39° C
Empyème frontal : suppuration bloquée à l'intérieur du sinus frontal avec douleur insupportable
Radio : cliché de Face HauteQ : opacité unilatérale du sinus frontal ou image hydroaérique
Complications : essentiellement neuro-méningées et orbitaires doivent toujours être recherchées
Ä Sinusite ethmoïdale : bcp + rare que chez l’enfant
Rarement isolée, ethmoïde ant ds sinusites maxillaires et frontales, ethmoïde post ds sphénoïdites
Diagnostic est radiologique : RX et surtout TDM du massif facial (coupes axiales et coronales) Complications : orbitaires et neuro-méningées (cf enfant)
Ä Sphénoïdite aiguë : localisation rare
Céphalée sphénoïdale caractérisée par une douleur profonde rétro-orbitaire ou localisée à l'occiput ou au vertex d'un seul côté continuelle avec exacerbation matinale + Fièvre
Troubles ophtalmo fréquemment associés : BAV, scotome paracentral puis central, œdème papillaire (risque d’atrophie du nf optique), paralysie des nf oculomoteurs
Jetage postérieur purulent
Fibro : pus au niveau de l’ostium sphénoïdal, juste au-dessus des choanes
Rx (HirtzQ, Crâne de profilQ) : opacité du sinus sphénoïdal
TDM massif facial indispensable au diagnostic de certitude + permet de plus de dépister extension neuroméningée et/ou une thrombose des sinus caverneux (injection d’iode)
• TRAITEMENT
Ä Traitements locaux
è Pulvérisation vasoconstricteurs 4 à 6 j Aturgyl, aérosolthérapie
è Soins locaux : lavages de fosses nasales au sérum physiologique, inhalations...
Ä Traitement général
Antibiothérapie orale
è Amoxicilline + ac. clavulanique : 1g x 2/j ou pristinamycine 1g x 2/j ou certaines céphalosporines
è Pendant 8 jours
Anti-inflammatoires surtout stéroïdiens
è Prednisone 1 mg/kg/j en 1 prise le matin pendant 5 à 7 jours avec les précautions d’usage (régime peu sucré et désodé)
Antalgiques et antipyrétiques
Ä Drainage chirurgical réservé aux sinusites bloquées (douloureux, ascension thermique, disparition de la rhinorrhée) hyperalgiques résistantes aux traitements généraux. Ä Traitement des dents causales
• EVOLUTION
Sous ttt adapté, guérison en 8-10 jours : disparition de tte la symptomato => retour à l'état antérieur de l'intégrité de la muqueuse et des fonctions d'aération et du drainage des cavités sinusiennes
Contrôle RX que si persistance de signes fonctionnels, il existe un décalage entre disparition des signes cliniques et normalisation RX (qui survient après 30 j : restauration cavité sinusienne aérique, aux parois fines)
• COMPLICATIONS : RARES -> CHERCHER IMMUNODEPRESSION
Ä Complications orbitaires
ü Kératite infectieuse, uvéiteQ+
ü NORB, paralysie du III et du IV
ü Phlegmon de l’orbiteQ
Ä Complications méningoencéphaliques
ü MéningiteQ+ purulente, empyème sous dural, abcès extradural, abcès cérébralQ
ü Thrombophlébite du sinus caverneuxQ, mais PAS du sinus latéralQ++ ü Complications sellaire et parasellaire
Ä Extériorisations (cellulites) : Jugales, sous labiales, orbitairesQ, frontales
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