Cours Résumés de la 5ème année médecine
Module : ORL
Sous maxillaire Complications Lihiase parotidienne Chirurgie
o La + fréquente des pathologies salivaires après les oreillonsQ le + svt calcul unique et unilatéral asymptomatique ou compliqué Q++ surtt sous-mandibulaires = sous-maxillaire Q+++
§ Survenant à tout âge
§ Peuvent récidiver après ablation du calculQ o Lithiase = sels de Ca : 75% + matières organiques
Lithiase sous mandibulaire : 90 %
• CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
Ø Fortuite : Palpation du plancher buccal, RadioQ (orthopantomogramme...)
Ø Accidents mécaniques et inflammatoires Q
§ Calcul ds partie ant du canal de WhartonQ++++ : Accidents mécaniques qui précèdent accidents inflammatoires
§ Calcul ds partie post ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ : surtt accidents inflammatoires du plancher
§ Calcul glandulaire : Symptomato uniquement inflammatoire à type sous maxillite
§ Systématiquement rechercher des calculs multiples ds le canal de wharton et ds la glande
• HISTOIRE NATURELLE
Ø Manifestations mécaniques :
- Obstacle sur les voies excrétrices responsable d’une rétention salivaire en amont qui sera rythmée par repasQ+++ avec distension dououreuse canalaire . Ces manifestations précédent habituellement les complicat° inflammatoires Q mais peuvent passer svt inaperçues.
> Hernie salivaire :
§ TuméfactionQ+++ indolore secondaire à l’arrêt incomplet et transitoire du flux salivaire qui disparaît progressivement en qq minutes ds un flux salivaire. Récidive aux repas et lors de toutes stimulations salivaires.
> Colique salivaire :
§ Tuméfaction sous-mandibulaire et/ou du plancher douloureuseQ+++ (dl brusque et intense de la langue et du plancher buccal ) par arrêt complet et brutal du flux salivaire . Cède avec l’expulsion d’un jet de salive par ostium (région rétro-incisive infQ) et diminution de la tuméfaction
§ Evolution vers l’expulsion spontannée du calcul mais complications infl. Fréquentes
> Ds les 2 cas : Aspect rouge et turgescent de l’ostium de Wharton homolat avec calcul au palper bidigital
Ø Manifestations infectieuses
- Abcés du plancher buccalQ
> Secondaire à un calcul unique de la partie ant du canal de WhartonQ responsable de crises de rétention salivaire.
> Traduction d’une whartonite ou d’une périwhartonite à un stade + évolué
> WhartoniteQ
§ Cellulite du plancher buccal avec douleur vive, fièvre modérée ou absente, otalgie réflexe, hypersialorrhée et dysphagie.modéré
§ Turgescence et érythème de l’ostium, issue de pus par l’ostium (au niveau de la rég° rétroincisivaire infQ) à la press° de la glande, palpat° douloureuse de la glde
§ La perception du calcul est gênée par l’oedème et la douleur
§ Signe négatif : Absence de trismus, glande sous-maxillaire séparée de la face interne de la mandibule (élimine une cellulite d’o.dentaire) .
> Périwhartonite
§ Diffusion extracanalaire du processus infectieux avec accentuation des signes généraux , apparition d’un trismus, aggravation de la dysphagie et de la douleur => + vive.
§ Tuméfaction rouge et dlx de la crète salivaire unilatéraleQ avec persistance du sillon de séparation avec la mandibule, pus à l’ostiumQ qui est turgescent (prélèvt)
- Sous mandibuliteQ
> Secondaire à un calcul unique situé ds partie post. du canal de Wharton évoluant depuis lgtps ou ds la glande
> TuméfactionQ sus-hyoïdienne aigue, latéraleQ, rougeQ, chaudeQ et douloureuseQ ± otalgiesQ (si sialadochite = inflammation du canal) + pus à l’ostiumQ + signes généraux (fièvre à 39°, dysphagie +++)
> Peut coexister avec un abcés du plancher buccal
> Risque d’évolution vers la formation d’un phlegmonQ, la fistulisation à la bouche ou à la peau ou le + svt vers la sous-maxilite chroniqueQ (sclérose et atrophie de la glde) - Sialadénite : si lithiase ancienne
§ Le reste de l'examen buccodentaire s’assure de l'intégrité de la muqueuse buccale et de la qualité de la denture. L’examen maxillofacial recherche les éventuelles adénopathies satellites de l'infection
Ø Sialographie non systématique
- Indication :
> Calculs radiotransparent : manifestations cliniques évocatrices et Rx sans préparation normale
> ± Appréciat° de la valeur fonctionnelle de la glande ds le cadre du bilan préop (non obligatoire ds cette indicat°)
- Instillation de produit de contraste radio-opaque via l’ostium à distance d’un épisode infectieux aigu
- S direct : calcul = lacune ovalaire ou arrondie obstruant partiellement la lumière
- S indirects : Dilatation canalaire en amont du calcul, destruction du systéme excréteur
Ø Scintigraphie salivaire
- ne permet pas le diagnostic de lithiase mais renseigne sur l'état fonctionnel du parenchyme glandulaire et étudie la dynamique de l'excrétion salivaire
Ø Echo cervicaleD, TDM cervical si abcès
• PRINCIPES DU TRAITEMENT
Ø Ttt médical
- Sialogogues ou excito-sécrétoire : pas en phase aigue, ttt au long cours
> Teinture de Jaborandi ou anétholtrithione (Sulfarlem S 25).
- Ttt antispasmodique : teinture de Belladone et/ou Spasfon + prodafalgan - ATB à élimination salivaire si infection :
> Macrolide ± imidazolé : Spiramycine Rovamycine® ou Rodogyl® (Spiramycine + cotrimoxazole)
>Augmentin® - Indications :
> Petit calcul : pas d’ATB
> Whartonite, sous-mandibulite sans signes généraux : Augmentin® ou Rodogyl® per os pdt 10 j
> Sous-mandibulite, phlegmon sous-mandibulaire :
§ A jeun ; Péni G + métronidazole IV, drainage chir + prélevements : ttt symptomatique permet de passer le cap d'une rétention aiguë ou d'une complication infectieuse avant la chirurgie
Ø Traitement chirurgical
- Permet l'exérése du calcul si l'expulsion spontanée ne survient pas
- Taille du canal de warthon par voie endo-buccaleQ à la seule condition que la lithiase soit bien repérable à la palpation > Sous AL pour calcul anterieur
> Sous AG calcul post / ds glande saine Q, récidive 20 à 30% Empierrement lithiasique canalaire sur une pièce opératoire de sous-mandilectomie > risque : lésion nerf lingual
- Sous-mandibulectomie par voie cutanée cervicaleQ
> Sous AG, à distance de toute infection
> Pour calculs multiples, récidive après taille du canal, accident de sous-mandibulite, coliques salivaires à répétition, glande non fonctionnelleQ, 3 à 6 mois après drainage d’un abcès mandibulaire collecté
> risque : lésion nerf lingualQ, rameau mentonnierQ du VII , XIIQ - Lithotripsie ds lithiase sous-mandibulaire non compliquée.
Lithiase parotidienne : 15 %
• CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
§ Adulte > grand enfant
§ Calculs moins gros, + svt latent , unique , irréguliers et canalaires car la salive est plus pauvre en sels minéraux et plus fluide au niveau de la parotide.
§ Sympto identique mais de localisation différente
-
Les accidents mécaniques st très rares mais du même type : hernies ou coliques salivaires
- Les accidents inflammatoires se résument svt à une parotidite (ci dessous) ou parfois à une sténoniteQ, cellulite massétérine, Abcés parotidien (TDM)
> Tuméfaction rétro-mandibulaire ou pré-tragienne
> Ostium du canal de sténon : face interne de joue en regard de la 2° pré-molaire supérieure
> La palpation du calcul est difficile du fait de son petit volume et des phénomènes inflammatoires importants
• DIAGNOSTIC POSITIF
Ø Rx standards systématiques
- Incidences :
> Film endobuccal rétroalvéolaire : Segment anterieur du canal de sténon
> Film posterieur avec incidence antéro-postérieure des parties molles tangentielle à la joue ou cliché extrabuccal +++ : projection du calcul en dhs de la brche montante et sous la mastoïde
> ± Cliché de profil
- Calculs radio opaquesQ (80 % ) : Opacité ronde ou ovalaire
Ø Sialographie parotidienne systématique
- Hors poussées infectieuses
- Utile car : palpation des calculs incertaine, calculs radiotransparents, superpositions osseuses nombreuses
- montre des signes indirects de lithiase : Dilatation du canal en amont du calcul et, dans le meilleur des cas, image d’arrêt ou une lacune calculaire au sein du produit de contraste, persistante même en phase d'évacuation
- Valeur également thérapeutique. (effet antiseptique de l’iode du lipiodol et précise l’état du parenchyme )
Ø TDM si compliqué
• PRINCIPAUX DIAGNOSTICS A ECARTER :
§ Méga-canaux salivaires sont de diagnostic + facile : siège canalaire de la tuméfaction, donc plus antérieur, accidents
bilatéraux, valeur de la sialographie.
• PRINCIPES DU TRAITEMENT
Ø Traitement médical identique à celui de la lithiase sous maxillaire
Ø Traitement chirurgical avec clichés de contrôle post op
- Calcul de l'ostium : exérèse par voie endobuccale sous anesthésie locale
- Autres localisations : parotidectomie du lobe superficiel avec respect du nerf facial parfois parotidectomie totale
Lithiase sublinguale
§ Les mêmes symptômes que pour la glande sous-mandibulaire sont décrits.
§ Le diagnostic différentiel de cette lithiase rare s'avère délicat et repose sur la radiographie objectivant un calcul en dehors du canal de Wharton et la sialographie qui montre un canal de wharton intègre.
Lithiase des glandes salivaires accessoires
§ Elles sont reparties dans toute la cavité buccale avec une prépondérance à la face interne des lèvres, des joues et sur la région vélo-palatine.
§ Exceptionnelles et atteignent principalement les sujets âgés.
§ Se révèlent par des accidents infectieux avec une tuméfaction labiale ou jugale inflammatoire, circonscrite et centrée par une gouttelette purulente à l'ostium.
§ Radiographie à rayons mous permet parfois de diagnostiquer le calcul.
§ Ttt : Expression du calcul par voie endobuccale voire l'exérèse de la glande, sous anesthésie locale
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