Cours Résumés de la 5ème année médecine
Module : ORL
Infection Mastoïdite Paracentése
Etiologie
• Definition
§ Infection aiguë de la muqueuse des cavités de l'oreille moyenne qui comprend non seulement la caisse du tympan mais aussi la trompe d'Eustache et le revêtement des cellules mastoïdiennes.
• Epidémio
§ Fréquence de l'OMA entre 6 mois et 2 ans (3 mois – 3 ans) pdt saison froide (automne, hiver) ; Garçon > fille § 2/3 des < 3 ans ont fait au moins 1 épisode d’OMA
• Bactériologie
§ La colonisation de l'oreille moyenne provient de la sphère rhino-pharyngéeQ++ via la trompe d'Eustache et survient en général sur une muqueuse préalablement altérée par une infection virale
à OMA virale : otalgiesQ ++, phlyctènesQ à l’otoscopie, otorragieQ, résolution spontanéeQ en qq heuresQ : => VRS, rhinovirus, adénovirus, Virus influenzae et parainfluenzae,…
à Favorisé par l’immaturité anatomique de la trompe d’Eustache : crâne + ptt et horizontalisat°de la trompe
à Favorisé par l’immaturité immunitaire
à Hypertrophie des végétations adénoïdes (réservoir bacterien, facteur obstructif)
§ Plus rarement, OMA 2ndaire à un traumatisme tympanique, un barotraumatisme, une fracture du rocher…
Après 3 mois
ü Haemophilus InfluenzæQ(40 %) : habituellement résistant au macrolides et 40 % de ß-lactamases +
(généralement sérotype différent du Ib responsable des méningites et des épiglottites)
ü Pneumocoque Q (30 %) : 70 % de PSDP cad sensibilité intermédiaire à la péni (CMI > 0,1 mg/L) ou résistants (CMI > 1 mg/L), résistance acquise aux macrolides
ü Moraxella Catarrhalis (10 %) (100 % de ß-lactamases +)
ü S. Aureus (8,5 %), Streptocoque A pyogènesQ
Avant 3 mois
ü Staphylococcus aureus
ü Pseudomonas æruginosa (souvent retrouvé dans otite maligne externeQ)
ü Entérobactéries (Proteus aeruginosa, E. Coli, Enterobacter)…
ü Pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, strepto B
• Facteurs de risque d'OMA (à répétition)
§ Collectivités : Crèche, garderie (favorise contamination virale et bactérienne notamment PSDP)
§ Tabagisme passif, Allergie respi (favorise persistance d’un épanchement résiduel)
§ Carence martiale, RGO (nourrisson ++)
§ Fente vélaire, Otite séro-muqueuse chronique
§ Immunodépression
§ Facteurs socio-économiques : malnutrition, hygiène de vie
§ Allaitement artificiel ? (allaitement maternel aurait un rôle protecteur)
• Facteurs prédictifs d’infection à pneumo
§ Age < 2 ans
§ Fièvre élevée
§ Hyperalgique
• Facteurs de risque de PSDP ++++(parmi les précédents)
§ Collectivité
§ Traitement par β lactamine (Amoxicilline) dans les mois précédents § Atcd OMA
§ Région à forte prévalence de résistance (R° parisienne, Normandie, Sud-Est de la France)
Diagnostic
• Signes fonctionnels
Circ. de découverte : au cours d'une infection virale avec rhinite + toux +/- fébrile, vomissement, diarrhée
Signes spécifiques
§ OtalgieQ, pleursQ, tend la main vers l’oreille, la frotte
§ Otorrhée spontanée sérosanglante au début puis purulente pulsatile entrainant généralement l’amélioration rapide des signes généraux et de la fièvre
§ Acouphènes et hypoacousie chez le grand enfant
Signes non spécifiques
§ Fébricule à 38°, parfois apyrexie chez le nourrisson
§ Troubles digestifs : vomissement, diarrhéeQ, douleurs abdo, inappétenceQ § IrritabilitéQ, insomnieQ, enfant grognon
Signes orientant sur le germe
§ Association à une conjonctivite évocatrice d’Hæmophilus : rare mais spécifique
§ Forte fièvre, hyperalgique, collectivité : évocateurs de PSDP (intermédiaire ou résistant)
• Examen otoscopique
SystématiqueQ lors de l’examen clinique d’un enfant
Bilatéral (40% des otites sont bilatéralesQ) chez un enfant immobile ou immobilisé
Tympan normal
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Gris-rosé, translucide
Manche du marteau blanc nacré,
Triangle lumineux
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Otite congestive
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Tympan transparent rouge vif avec présence de nbses arterioles partant en étoile du manche du marteau
Relief visible
Disparition du triangle lumineux antéro-inferieur
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Otite suppurée et collectéeQ+
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Tympan opaque bombantQ rouge dans sa partie post
Relief non visible (manche marteauQ)
DisparitionQ+ du triangle lumineuxQ
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Otite suppurée perforée
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Perforation le + svt ds la quadrant postéro-inf
Nécessité d’aspirer ou tamponner pour voir la perfo
inf => déclive sup => pas de drainage spontané |
• Examen ORL complet et cervivo-facial est systématique : recherche d’une rhinopharyngite causale ou une complication locale
• ± Paracentèse
Ø Indications bacteriologique et thérapeutique
§ Enfant de moins de 3 mois
§ OMA compliquée (mastoïdite, méningite…) ou récidivante
§ Persistance de l’OMA (douleur intense, fièvre +++) 48-72h après la mise en route du ttt : antibiothérapie § Otite hyperalgique d’emblée
§ Déficit immunitaire
§ Suspicion de PSDP (pneumocoque de sensibilité diminué)
Ø Intérêt
§ Confirme le diagnostic : épanchement purulent rétro-tympanique
§ Diagnostic bactério (prélèvement, examen bactério, antibiogramme)
§ Thérapeutique (otite collectée hyperalgique)
• Diagnostic différentiel Ø Otite externe
§ Infection dermo-épidermique du CAE => diminution de calibreQ (inflammation) + douleursQ importantes accentuées par la pression du tragus ou à la mobilisation du pavillon.
§ Otoscopie difficile (conduit rétréci) : CAE revêtu de sécrétions purulentes, tympan recouvert également de sécrétions mais apparaît, s'il est visible avec ses reliefs habituels
Ø Myringite aiguë
§ Atteinte isolée du tympan qui s'épaissit, devient rouge et se recouvre parfois de phlyctènes associé à un fébricule et une otalgie fluctuantes selon l’état des phlyctènes. Possible otorragie. § Le + svt d’origine virale, mais peut être due à des germes pyogènes
Ø Otite séreuse
§ Epanchement dans la caisse du tympan sans autre signe clinique
§ Otoscopique : aspect ambré, infiltré souvent rétracté, parfois couleur bleutée, parfois : tympan subnormal
Evolution - Complications
• Evolution favorable sans séquelles sous traitement en général
§ Otoscopie de contrôle 48 heures après l'instauration du traitement et en fin de traitement
§ En cas d'otites récidivantes : rechercher otite séromuqueuse sous jacente, hypertrophie des végétations
adénoïdes, pollution, allergie…
• Complications : raresQ
Ø Mastoïdite aiguëQ : ostéite aiguë des cloisons intercellulaires de la mastoïde
§ Persitance de la fièvre, de l’otorrhée et de l’otalgie avec AEG
§ Oedème inflammatoire rétroauriculaire avec comblement du sillon (S de Jacques) et décollement du pavillon de l’oreille qui est refoulé vers l’avant et le bas.
à S’il existe une fluctuation => abcès sous-périosté
à En cas d'extériorisation inférieure, le sterno-cléido-mastoïdien peut être inflammatoire et douloureux (torticolis) : mastoïdite de Bézold § Otoscopie :
à Voussure de la paroi postéro-sup du CAE avec effacement de l'angle de raccordement du tympan au CAE à Tympan inflammatoire et épaissi, déformé en pis de vache avec à son sommet une perforation par laquelle sourd du pus.
à Mais le tympan peut également être indemne de perfo et simplement bombant, rouge, rénitent
§ Paracentèse indispensable avec examen bactério, Rx incidence de Shuller (flou mastoidien)
§ Hospit + ATB large spectre (céfotaxime, fosfomycine, métronidazole +/- aminoside)
§ Chirurgie obligatoire (mastoïdectomie)
Ø Mastoïdite subaiguë
§ Elle est + fréquente que la forme aiguë
§ Signes cliniques atténués par rapport à la forme aiguë : pas de fièvre ni d’otalgie mais présence de l’otorrhée et de la voussure tympanique en pis de vache et de la chute de la paroi post du CAE.
§ Hospitalisation, paracentèse, + ttt médical (ATB IV large spectre)
§ Si disparition des SF : c’est une otite traînante ; s’ils persistent, c’est une mastoidite subaigue vraie qui nécessitera une mastoïdectomie.
Ø Paralysie facialeQ+ périphérique (nourrisson) de pronostic favorable
§ Par névrite toxique ou œdème compressif dans les 1iers jours de l’OMA
§ Paracentèse, Prélèvement bactériologique, Antibiothérapie adaptée secondairement au germe § Pour certains, corticothérapie après contrôle de l'infection
§ TDM à la recherche de signes d’ostéite
Ø Labyrinthite otitique
§ Hypoacousie, acouphènes, vertigesQ par inflammation du labyrinthe le + svt seulement séreuse = réactionnelle
(évol favorable) et très rarement infectieuse (évol péjorative : cophoseQ, destruction vestibulaire)
§ Rechercher un Sd vestibulaire (nystagmus, Romberg et déviation des index...) qui est irritatif ou destructif
Ø Complications endocrâniennes
§ MéningitesQ :, en général dans les 8ers jours, 90 % pneumoQ
à soit par voie hématogène
à soit par voie orale à travers une brèche du tegmen tympani
à Soit à partir d'une labyrinthite ou d'une thrombophlébite du sinus latéral
§ Abcès intracrâniens extraduraux et cérébrauxQ : rares, localisations habituelles sont temporales ou cérebelleuses, abcès cérébelleux peut se développer de façon insidieuse et se décompenser brutalement.
§ Thrombophlébites du sinus latéralQ :
Choléstatome au niveau de la Mb de Schapnell
|
à Très rare, secondaire à une mastoïdite avec risque de métastases septiques (pulm) et d’extension aux autres
sinus veineux.
• Séquelles
Ø Perforation séquellaire
Ø Otite chronique :
§ Otite séromuqueuse : pourvoyeuse d'OMA à répétition, latente durant les épisodes infectieux mais entraînant un déficit auditif gênant le bon développement de l'enfant. Son traitement conduit souvent à la mise en place d'aérateurs trans-tympaniques.
§ Cholestéatome
Traitement
• Symptomatique
§ Antalgiques antipyrétiques : aspirine-paracétamol
§ Pas d'indication des AINS et des cortico d’après conf de consensus de 1996 mais reste discuté (cortico++)
§ Désinfection rhinopharyngé (DRP) systématique : Lavage du nez au sérum phy + mouchage (+/- avec mouchette)
§ +/- Anesthésiques locaux dans le CAE
• Antibiothérapie
Ø Systématique et probabiliste car complications graves
§ Si Sd otite-conjonctivite : orienté H. influenzae : Augmentin 80 mg/kg/j ou C2G ou C3G
§ Si AUCUN fdr de PSDP : céphalosporine (1, 2 ou 3e G) ou érythromycine-sulfisoxazole pendant 5 jours § Si fdr de PSDP :
à 
Augmentin® 80 mg/kg/j en 3 prises ou
Augmentin® 80 mg/kg/j en 3 prises ou
à C3G : Cefpodoxime Orelox® 8 mg/kg/j en 2 prises/j pdt 8 j en respectant le nb de prises quotidiennes
à C2G : Céfuroxime Zinnat® 30 mg/kg/j en 3 prises/j
§ Puis dirigée selon les résultats de l’examen bactério si paracentèse « diagnostique »
Ø Si paracentèse indiquée : elle doit être réalisée dans la partie postéro-inferieureQ du tympan (déclive, éviter lésions dans la caisse du tympan : fenêtre ovale…)
Ø Prélèvement + examen bactério systématique lors de tte paracentèse
Ø Notamment recherche de PSDP et adaptation du ttt en fction CMI Amoxicilline
§ si CMI < 2 mg/L : amoxicilline 150 mg/kg/j en 2 prises par jour
§ si CMI > 2 mg/L : C3G injectable (ceftriaxone, céfotaxime) 50 mg/kg/j IM 1/jour pendant 3 jours
• Critères de guérison
§ Normalisation de la température
§ Disparition des douleurs et de l'otorrhée si elle était présente initialement
§ Normalisation du tympan à l'otoscopie (mais bien svt, otite séreuse résiduelle sans caractère patho qui
guérira dans des délais variables de 2-3 sem)
• Préventif
Vaccinations anti-HIb
§ Protége contre le sérogroupe b responsable de complications graves : septicémie, méningite, arthrite mais pas contre les autres sérotypes à l’origine d’OMA, pneumopathies, surinfections bronchiques
§ Conseiller la vaccination à partir de 2 mois (2, 3, 4 mois et rappel à 1 an)
Vaccination anti-pneumo
§ Pneumo 23 non ou peu immunogène avant 2 ans (alors que les complications surviennent justement chez les enfants de cette tranche d’âge. Vaccination antiPneumo n’est pas indiqué en cas d’OMA récidivante)
§ Autre vaccin + immunogène récent, + cher et non remboursé pour le moment : Prevenar*, efficace avant 2 ans
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