Préparation ECN & Concours de Résidanat
Cardiopathie préexistante, Subaiguë ou aiguë, fièvre + souffle,Echo doppler cardiaque transthoracique et transœsophagien,
Définitions et étiologies
Endocardite bactérienne = colonisation de l’endocarde (valvulaire+++, pariétal) sain ou pathologique par un microorganisme.
50 % des cas, pas de porte d'entrée retrouvée
SubÄ = lente = maladie d’ Osler = germes peu virulents sur cardiopathie
Cardiopathies pré-existante :
Valvulopathie sous-jacente (40 à 60% des endoC)
IA > IM > RA > RMQ++ moyen mnémotechnique IRM
Prolapsus valvulaire mitral
CMH (mitrale/aortique)
Prothèses valvulaires mécaniques ou biologiques
Cardiopathies congénitales
Persistance du canal artériel, CIV, Tétralogie de Fallot, coarctation de l'Aorte
!! La CIA n'est pas un facteur favorisant.Q+++
Sténose sous aortique, Marfan, Chir cardiaque
Germes => Streptocoque 60 %
Streptocoques α hémolytiquesQ++ 30 %
Non groupable par méthode de Lancefield (groupage antigénique)
Viridans = hémolyse incomplète verdâtre sur gelose au sang
Coque Gram + disposé en chainette
Les + fréquents
Sensibles à Péni G
Porte d’entrée bucco-dentaire le + svt : ORL
Strepto groupe D (bovis) 15 %
Résistant à la Péni G
Porte d'entrée : digestive (K colon, sigmoidites, angiocholite), uro
Entérocoque (streptococcus fécalis) 10%
Multirésistance aux ATB ; porte d'entrée digestive
Autres streptocoques 5%
Ä = germes virulents sur valve native (endocarde sain), svt iatrogene ou toxico.
Coeur sain le plus souvent
Germes
Staphylocoque 20%Q++ => ! germe le + svt responsable d’endocardite aiguë Q
Doré +++ 15%
Epidermidis = coag négatif 5% (blanc)
Pneumocoque : Rares, très graves, méningites associées ++
BGN : Rares, nécessitent inoculum important
Pseudomonas aeruginosa >> groupe HACEK (haemophilus, …. et germes incompréhensibles : eikonella, …)
Porte d'entrée
Cutanée : Furoncle, brulures, toxicomane IVQ
Iatrogène : chir cardiaque, cath (VVC, HD, ponctions veineuses, artérielles…) Gynéco : explorations, Explorations uro (sondage vésical (stt si infectées), ponction sus-pub, cystoscopie, urétéroscopie, RTUP…), Explorations dig (colo, FOGD, stt si biopsies…)
Terrain
Toxicomanie et/ou Immunodéprimé : chimiotttie, immunosupp, SIDA
Le 1e mois suivant un remplacement valvulaire
Endocardites à Hémocultures négatives 10%
Svt à strepto (décapité par ATB) mais aussi
Strepto déficients (milieux spéciaux)
Intracellulaire: Fièvre Q, chlamydia, légionellose
Mycose (candidose), parasite
groupe HACEK (germes à croissance lente)
Physiopathologie
Mécanisme des lésions
2 conditions : lésion de l’endocarde et/ou germes virulents
Endocardites subaiguës : 4 facteurs
Valvulopathie/cardiopathie => lésions de jet sur endocarde avec formation d'un thrombus fibrino-plaquettaire sur celles-ci.
Bactériémie transitoire avec tx élevé d’Ac agglutinants
Lésions anatomiques
VégétationsQ: germes + fibrine + GB appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou aux berges d’une CIV
Mutilations de valves = perforation, rupture de cordages => Fuite valvulaire
mécanisme des complications
Cardiaques : Abcés (lié à l’infection), péricardite, myocardite (immunologique)
Dues aux complexes immuns circulants ds subÄ (vascularite, GN, Signes cutanés, Arthralgies)
Emboles à partir des végétations: Embolies septiques, infarctus septiques,abcés A myocardique, anévrismes mycotiques
Diagnostic
Clinique d'une endocardite subaiguë = fièvre prolongée + souffle cardiaque récentQ
AEG
Fiévre prolongée, pas importante (sf Ä) avec possible période d'apyrexie
Apparition ou majoration d'un souffle cardiaque
Signes immunologiquesQ++
Splénomégalie surtt si Ä
Arthralgies
S cutanées
Faux panaris d’Osler = petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils rouges ou violacés, dlx, fugaces (2 à 3 j) = à rechercher à l'interrogatoire
Erythème palmoplantaire de Janeway = papules érythémateuses de 1 à 4 mm Ø, irrégulières sur éminences thénar et hypothénar.
Purpura pétéchial vasculaire :buccal, MI
Hippocratisme digital (inconstant, seulement ds les formes chroniques)
S ophtalmo
Nodules de Roth au FO = nodules cotonneux de la rétine = resemble au nodule dysorique
Purpura pétéchial : conjonctive
Pseudo-bronchite
Recherche porte d'entrée +++
Examen abdominal (palpation,TR) et urogénital, examen cutané, examen ORL-dentaire systématiques
Signes de cardiopathie sous-jacente
Recherche de complications :
De l'endocardite : signes neuro (15% des cas inaugural), Ins cardiaque + fièvre = Endocardite, BAV, …
De la septicémie = S de choc septique
Examens complémentaires
Hémocultures
Multiples : 2 séries de 3 au moins à moins d'1 h d'intervalle dans les 24 premières h,
Répétées au moment d’un pic fébrile (> 38°5) ou de frissons, hypothermie (<36°)
Avant antibiotique
Ensemencées sur milieu aéroanaérobie, Sabouraud, en demandant au labo de les conserver lgtps => – ds 10%
Détermination CMI, CMB, pouvoir bactéricide du sérum et réalisation d'un antibiogramme
Echo doppler cardiaque ETT < ETO à but diagnostique, pronostique et thérapeutique
Diagnostic + : Recherche des végétations (Nodules échogènes appendus aux valves et indepdt des valves) en précisant leur localisation, taille, mobilité. Apparition 8 j après la fièvre, si – refaire examen.
Sévérité des destructions valvulaires avec mutilations valvulaires, quantifier la fuite
Recherche de complications : perforation valvulaire, rupture de cordage, abcés de l'anneau
Evaluer le retentissement et la tolérance : degré de régurgitation; taille des cavités cardiques, fonction VG VD, évaluation des P° pulmonaires par doppler
Signes en faveur d'une cardiopathie sous jacente
Rx thorax, GDS: recherche s.de gravité
ECG : BAV, retentissement…
Bilan bio
NFS : anémie inflammatoire, HLPN modérée et inconstante, thrombopénie : état septique ou CIVD
VS, fibrinogéne, CRP, EPP (γglob, α2glob): élevés
Bilan rénalQ++: compte d’Addis, hématurie microscopique, sédiment urinaire, créat, Protéinurie des 24h (faible fréquente), ECBU => PU + HU → penser GNÄ
Bilan hépatique
Groupage ABO-D, Rhésus, RAI (1iere et 2ieme), phénotypage érythrocytaire
Bilan immunologique Q (Inconstament +, stt si évolution longue)
CIC, WR, LATEX => FR
C3 C4 CH 50 : chute du complement
FAN
Cryoglobulinémie
Sérologie syphilis faussement + : TPHA - / VDRL+
Formes cliniques
Endocardite aiguë sur valve saine par un germe virulent
Tableau septicémique sévère Q: fièvre élevée, SMG
Si porte d’entrée cutanée : endocardite tricuspidienneQ = IT (fréquente chez le toxicomane => staph)
Apparition ou majoration d'un souffle cardiaque (rarement intense)
HAA constamment positives
Echocardiaque peut etre normale les 1°jours
Grave : risque de choc septique, purpura nécrotique, complications cardiaques
Ttt débuté sans attendre résultats HAA
Endocardites du cœur droitQ+++
De + en + fqte : sur valve tricuspide le + svt
2/3 des cas => forme Ä
1/2 des cas => Staphylocoques => grave : DC 50%, AVC 50%, EP septique ++++
80% sans souffle tricuspide !!
complications très fqtes : EP septiques, pneumopathies, abcés du poumon
Endocardites sur protheses valvulaires
Diag. très difficile
Précoces < 2 mois : Contamination per ou péri-opératoire, Svt Staph.doré, DC 70%, impose chirurgie en U
Tardives : Svt à strepto, entéro, staph doré, DC 40%, Réintervent° à la fin ttt ATBθ
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####SIKI####
Evolution
Ne se conçoit que traitée, tjrs mortelles sans ttt
Pronostic grave
15 à 20 % séquelles : Ins cardiaque, complication embolique
Facteurs déterminant le pronostic :
Age
Germe (staph + délabrant)
Précocité du ttt
Localisation et importances mutilations valvulaires (Ao + grave que mitrale)
Présence d'une Ins rénale, Ins cardiaque, complication embolique
Complications locales cardiaques
Insuffisance cardiaque 50%
+frqte si localisation Aortique, entérocoque, ttt tardif
Liée aux délabrements valvulaires => fuites valvulaires => parfois chir en urgence (indication hémodynamique)
Tbles conductifs
Bloc de Branche, Allongement PR, BAV => abcés septalQ => chir en urgence
Abcès myocardiques :
La + grave => 20% de la mortalité secondaire à embolies coronaires surtt si staph, entérocoque
Péricardites, myocardites : rares par mécanisme immunologique
Nécrose
Rechutes
Complications infectieuses :
Aiguë à germe virulent surtt : Choc septique
Subaiguë et fièvre persistante : recherche =>
Complications à distance : embolies bactériennes systémiquesQ+
AVC
Localisation secondaire
Artérites : Anévrisme mycotique = dépôt de CIC, embolies des vasa-vasorum, atteinte septique directe cérébral, au niveau du cerveau, du Sinus valsalva, Aorte abdo et ses branches, Artère pulmonaire; Surtt à Staph aureus
Abcés (splénique, cérébral, rénale…)
Articulation (arthrites septiques)
Complications rénales
Infarctus
GNQ focales ou diffuses ± IR ± SNo
Abcès
Nécrose corticale
Néphrotoxicité des ATB
IR fonctionnelle par ins cardiaque
Complications neuro 30 %
Ramollissement cerebral
Anévrismes mycotiques, Méningites purulentes (pneumo stt), Abcès cérébraux, medullaires
Complications immuno :dues aux CIC ds subÄ / libération d’ Ag bactériens
Vascularite leucocytoclasique, GNA, S cutanés, Arthralgies
Traitement
Hospitalisation en urgence (en cardio ds un service proche d'une chir cardiaque)
Conditionnement (repos au lit strict, VVP, O2 au masque au besoin, recueil des urines)
ATB en urgence aprés HAA, probabiliste selon la porte d'entrée, le terrain, IV, double, synergique et bactéricide, à forte dose et prolongée
Eradiquer si possible la porte d'entrée PMZ
Traitement sympto
Ins cardiaque
Ttt anticoagulant est CI, sf ds 3 indications précises (Héparine IVSE)
Si endocardite sur valve prothetique (mécanique)
Arythmie sur valvulopathie mitrale ?
Accident thrombo-embolique au cours du ttt
Sevrage toxico, substitution, ttt sd de manque : si besoin, ne pas oublier
Surveillance
Efficacité : apyrexie (fièvre 4x/j), HAA x 3 puis à l’arret des ATBθ qui doivent se négativer, diminution des stigmates de l'inflammation, ECG/j, dosage PBS sur la souche, ETT de contrôle
Tolérance: Dosage sérique des ATB (Vancomycine et aminoside) = pic et résiduel, fct rénale, audiogramme de contrôle 1/mois (Aminosides prolongé ! ! !)
Indications chirurgicalesQ : remplacement valvulaire indiqué en urgence en cas de
Indication hémodynamique : Insuffisance cardiaque résistante au ttt Q, fuite valvulaire importante ; c'est l'indication majeure.
Indication infectieuse : Bactériémie incontrolable par la seule ATB tttie à J8Q (surtt Staph Aureus, BGN, mycose)
Atteinte cardiaque : Végétation volumineuse mobile non régressive ; abcés de l'anneau valvulaire, septal ou myocardique, perforation septale
Accidents emboliques itératifs
Endocardite précoce sur prothèse valvulaire
Exceptionnel RM oslerien : végétations empêche l'ouverture de la mitrale
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####SIKI####
Prophylaxie antibiotique
Chez tous les porteurs de prothéses valvulaires cardiaques ou sujets porteurs d'une cardiopathie prédisposante => en cas de soins dentaires et de tout geste invasif potentiellement septique
Gestes à riques
Soins bucco-dentaires, même le détartrage
ORL : Amygdalectomies, adénoidectomies, intubation nasotrachéale ++++
Gastro : gestes sur œsophage, coloscopie, appareil potentiellement infecté, CPRE
Uro-génitaux : chir, biopsies, cystoscopie
Cutanées : tt geste sur tissu infecté
Traitement
Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp, pilly 97, KB de Cardio, QCM Intest 2000, Conf de G.Cayla