Cours PDF Détaillé : Tout savoir sur L-endocardite Bactérienne

Définitions et étiologies

• Endocardite bactérienne = colonisation de l’endocarde (valvulaire+++, pariétal) sain ou pathologique par un microorganisme. 

• 50 % des cas, pas de porte d'entrée retrouvée

• SubÄ = lente = maladie d’ Osler = germes peu virulents sur cardiopathie 

• Cardiopathies pré-existante :

• Valvulopathie sous-jacente (40 à 60% des endoC)

• IA > IM > RA > RMQ++    moyen mnémotechnique IRM

• Prolapsus valvulaire mitral

• CMH (mitrale/aortique)

• Prothèses valvulaires mécaniques ou biologiques 

• Cardiopathies congénitales 

• Persistance du canal artériel, CIV, Tétralogie de Fallot, coarctation de l'Aorte

• !! La CIA n'est pas un facteur favorisant.Q+++

• Sténose sous aortique, Marfan, Chir cardiaque

• Germes => Streptocoque 60 % 

• Streptocoques α hémolytiquesQ++    30 %

• Non groupable par méthode de Lancefield (groupage antigénique)

• Viridans = hémolyse incomplète verdâtre sur gelose au sang

• Coque Gram + disposé en chainette

• Les + fréquents

• Sensibles à Péni G

• Porte d’entrée bucco-dentaire le + svt : ORL

• Strepto groupe D (bovis) 15 %

• Résistant à la Péni G

• Porte d'entrée : digestive (K colon, sigmoidites, angiocholite), uro

• Entérocoque (streptococcus fécalis) 10%

• Multirésistance aux ATB ; porte d'entrée digestive 

• Autres streptocoques  5%

• Ä = germes virulents sur valve native (endocarde sain), svt iatrogene ou toxico.

• Coeur sain le plus souvent

• Germes 

• Staphylocoque  20%Q++ => ! germe le + svt responsable d’endocardite aiguë Q

• Doré +++ 15%

• Epidermidis = coag négatif 5% (blanc)

• Pneumocoque : Rares, très graves, méningites associées ++

• BGN : Rares, nécessitent inoculum important

• Pseudomonas aeruginosa >> groupe HACEK (haemophilus, …. et germes incompréhensibles : eikonella, …)

• Porte d'entrée

• Cutanée : Furoncle, brulures, toxicomane IVQ

• Iatrogène : chir cardiaque, cath (VVC, HD, ponctions veineuses, artérielles…) Gynéco : explorations, Explorations uro (sondage vésical (stt si infectées), ponction sus-pub, cystoscopie, urétéroscopie, RTUP…), Explorations dig (colo, FOGD, stt si biopsies…)

• Terrain

• Toxicomanie et/ou Immunodéprimé : chimiotttie, immunosupp, SIDA

• Le 1e mois suivant un remplacement valvulaire

• Endocardites à Hémocultures négatives 10%

• Svt à strepto (décapité par ATB) mais aussi 

• Strepto déficients (milieux spéciaux)

• Intracellulaire: Fièvre Q, chlamydia, légionellose

• Mycose (candidose), parasite 

• groupe HACEK (germes à croissance lente)

Physiopathologie

• Mécanisme des lésions

• 2 conditions : lésion de l’endocarde et/ou germes virulents 

• Endocardites subaiguës : 4 facteurs

• Valvulopathie/cardiopathie => lésions de jet sur endocarde avec formation d'un thrombus fibrino-plaquettaire sur celles-ci.

• Bactériémie transitoire avec tx élevé d’Ac agglutinants

• Lésions anatomiques

• VégétationsQ: germes + fibrine + GB appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou aux berges d’une CIV

• Mutilations de valves = perforation, rupture de cordages => Fuite valvulaire

• mécanisme des complications

• Cardiaques : Abcés (lié à l’infection), péricardite, myocardite (immunologique)

• Dues aux complexes immuns circulants ds subÄ (vascularite, GN, Signes cutanés, Arthralgies)

• Emboles à partir des végétations: Embolies septiques, infarctus septiques,abcés A myocardique, anévrismes mycotiques 

Diagnostic

• Clinique d'une endocardite subaiguë = fièvre prolongée + souffle cardiaque récentQ

• AEG 

• Fiévre prolongée, pas importante (sf Ä) avec possible période d'apyrexie

• Apparition ou majoration d'un souffle cardiaque

• Signes immunologiquesQ++

• Splénomégalie surtt si Ä 

• Arthralgies

• S cutanées 

• Faux panaris d’Osler = petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils rouges ou violacés, dlx, fugaces (2 à 3 j) = à rechercher à l'interrogatoire 

• Erythème palmoplantaire de Janeway = papules érythémateuses de 1 à 4 mm Ø, irrégulières sur éminences thénar et hypothénar.

• Purpura pétéchial vasculaire :buccal, MI

• Hippocratisme digital (inconstant, seulement ds les formes chroniques)

• S ophtalmo

• Nodules de Roth au FO = nodules cotonneux de la rétine = resemble au nodule dysorique

• Purpura pétéchial : conjonctive

• Pseudo-bronchite

• Recherche porte d'entrée +++

• Examen abdominal (palpation,TR) et urogénital, examen cutané, examen ORL-dentaire systématiques

• Signes de cardiopathie sous-jacente

• Recherche de complications : 

• De l'endocardite : signes neuro (15% des cas inaugural), Ins cardiaque + fièvre = Endocardite, BAV, …

• De la septicémie = S de choc septique

• Examens complémentaires

• Hémocultures 

• Multiples : 2 séries de 3 au moins à moins d'1 h d'intervalle dans les 24 premières h,

• Répétées au moment d’un pic fébrile (> 38°5) ou de frissons, hypothermie (<36°)

• Avant antibiotique 

• Ensemencées sur milieu aéroanaérobie, Sabouraud, en demandant au labo de les conserver lgtps => – ds 10% 

• Détermination CMI, CMB, pouvoir bactéricide du sérum et réalisation d'un antibiogramme

• Echo doppler cardiaque ETT < ETO à but diagnostique, pronostique et thérapeutique

• Diagnostic + : Recherche des végétations (Nodules échogènes appendus aux valves et indepdt des valves) en précisant leur localisation, taille, mobilité. Apparition 8 j après la fièvre, si – refaire examen.

• Sévérité des destructions valvulaires avec mutilations valvulaires, quantifier la fuite 

• Recherche de complications : perforation valvulaire, rupture de cordage, abcés de l'anneau 

• Evaluer le retentissement et la tolérance : degré de régurgitation; taille des cavités cardiques, fonction VG VD, évaluation des P° pulmonaires par doppler

• Signes en faveur d'une cardiopathie sous jacente

• Rx thorax, GDS: recherche s.de gravité

• ECG : BAV, retentissement…

• Bilan bio

• NFS : anémie inflammatoire, HLPN modérée et inconstante, thrombopénie : état septique ou CIVD 

• VS, fibrinogéne, CRP, EPP (γglob, α2glob): élevés 

• Bilan rénalQ++: compte d’Addis, hématurie microscopique, sédiment urinaire, créat, Protéinurie des 24h (faible fréquente), ECBU  => PU + HU → penser GNÄ

• Bilan hépatique

• Groupage ABO-D, Rhésus, RAI (1iere et 2ieme), phénotypage érythrocytaire 

• Bilan immunologique Q (Inconstament +, stt si évolution longue)

• CIC, WR, LATEX => FR 

• C3 C4 CH 50 : chute du complement 

• FAN

• Cryoglobulinémie

• Sérologie syphilis faussement + : TPHA - / VDRL+

• Formes cliniques

• Endocardite aiguë sur valve saine par un germe virulent 

• Tableau septicémique sévère Q: fièvre élevée, SMG

• Si porte d’entrée cutanée : endocardite tricuspidienneQ = IT (fréquente chez le toxicomane => staph) 

• Apparition ou majoration d'un souffle cardiaque (rarement intense)

• HAA constamment positives 

• Echocardiaque peut etre normale les 1°jours

• Grave : risque de choc septique, purpura nécrotique, complications cardiaques

• Ttt débuté sans attendre résultats HAA 

• Endocardites du cœur droitQ+++

• De + en + fqte : sur valve tricuspide le + svt

• 2/3 des cas => forme Ä

• 1/2 des cas => Staphylocoques => grave : DC 50%, AVC 50%, EP septique ++++

• 80% sans souffle tricuspide !!

• complications très fqtes : EP septiques, pneumopathies, abcés du poumon

• Endocardites sur protheses valvulaires

• Diag. très difficile

• Précoces < 2 mois : Contamination per ou péri-opératoire, Svt Staph.doré, DC 70%, impose chirurgie en U 

• Tardives : Svt à strepto, entéro, staph doré, DC 40%, Réintervent° à la fin ttt ATBθ

Evolution

• Ne se conçoit que traitée, tjrs mortelles sans ttt

• Pronostic grave

• 15 à 20 % séquelles : Ins cardiaque, complication embolique

• Facteurs déterminant le pronostic :

• Age

• Germe (staph + délabrant)

• Précocité du ttt

• Localisation et importances mutilations valvulaires (Ao + grave que mitrale)

• Présence d'une Ins rénale, Ins cardiaque, complication embolique

• Complications locales cardiaques 

• Insuffisance cardiaque 50% 

• +frqte si localisation Aortique, entérocoque, ttt tardif

• Liée aux délabrements valvulaires => fuites valvulaires => parfois chir en urgence (indication hémodynamique)

• Tbles conductifs

• Bloc de Branche, Allongement PR, BAV => abcés septalQ  => chir en urgence

• Abcès myocardiques : 

• La + grave => 20% de la mortalité secondaire à embolies coronaires surtt si staph, entérocoque

• Péricardites, myocardites : rares par mécanisme immunologique

• Nécrose

• Rechutes 

• Complications infectieuses :

• Aiguë à germe virulent surtt : Choc septique

• Subaiguë et fièvre persistante : recherche => 

• Complications à distance : embolies bactériennes systémiquesQ+

• AVC 

• Localisation secondaire 

• Artérites : Anévrisme mycotique = dépôt de CIC, embolies des vasa-vasorum, atteinte septique directe cérébral, au niveau du cerveau, du Sinus valsalva, Aorte abdo et ses branches, Artère pulmonaire; Surtt à Staph aureus

• Abcés (splénique, cérébral, rénale…)

• Articulation (arthrites septiques)

• Complications rénales

• Infarctus

• GNQ focales ou diffuses ± IR ± SNo

• Abcès

• Nécrose corticale

• Néphrotoxicité des ATB

• IR fonctionnelle par ins cardiaque

• Complications neuro  30 %

• Ramollissement cerebral

• Anévrismes mycotiques, Méningites purulentes (pneumo stt), Abcès cérébraux, medullaires

• Complications immuno :dues aux CIC ds subÄ / libération d’ Ag bactériens

• Vascularite leucocytoclasique, GNA, S cutanés, Arthralgies

Traitement

• Hospitalisation en urgence (en cardio ds un service proche d'une chir cardiaque)

• Conditionnement (repos au lit strict, VVP, O2 au masque au besoin, recueil des urines)

• ATB en urgence aprés HAA, probabiliste selon la porte d'entrée, le terrain, IV, double, synergique et bactéricide, à forte dose et prolongée

• Eradiquer si possible la porte d'entrée PMZ

• Traitement sympto

• Ins cardiaque 

• Ttt anticoagulant est CI, sf ds 3 indications précises (Héparine IVSE)

• Si endocardite sur valve prothetique (mécanique)

• Arythmie sur valvulopathie mitrale ?

• Accident thrombo-embolique au cours du ttt

• Sevrage toxico, substitution, ttt sd de manque : si besoin, ne pas oublier

• Surveillance

• Efficacité : apyrexie (fièvre 4x/j), HAA x 3 puis à l’arret des ATBθ qui doivent se négativer, diminution des stigmates de l'inflammation, ECG/j, dosage PBS sur la souche, ETT de contrôle

• Tolérance: Dosage sérique des ATB (Vancomycine et aminoside) = pic et résiduel, fct rénale, audiogramme de contrôle 1/mois (Aminosides prolongé ! ! !)

• Indications chirurgicalesQ : remplacement valvulaire indiqué en urgence en cas de 

• Indication hémodynamique : Insuffisance cardiaque résistante au ttt Q, fuite valvulaire importante ; c'est l'indication majeure.

• Indication infectieuse : Bactériémie incontrolable par la seule ATB tttie à J8Q (surtt Staph Aureus, BGN, mycose)

• Atteinte cardiaque : Végétation volumineuse mobile non régressive ; abcés de l'anneau valvulaire, septal ou myocardique, perforation septale

• Accidents emboliques itératifs

• Endocardite précoce sur prothèse valvulaire 

• Exceptionnel RM oslerien : végétations empêche l'ouverture de la mitrale 

• Prophylaxie antibiotique 

• Chez tous les porteurs de prothéses valvulaires cardiaques ou sujets porteurs d'une cardiopathie prédisposante => en cas de soins dentaires et de tout geste invasif potentiellement septique

• Gestes à riques

• Soins bucco-dentaires, même le détartrage

• ORL : Amygdalectomies, adénoidectomies, intubation nasotrachéale ++++

• Gastro : gestes sur œsophage, coloscopie, appareil potentiellement infecté, CPRE

• Uro-génitaux : chir, biopsies, cystoscopie

• Cutanées : tt geste sur tissu infecté

• Traitement

Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp, pilly 97, KB de Cardio, QCM Intest 2000, Conf de G.Cayla