Les informations médicales portant sur le patient, aussi bien en cabinet médical libéral, qu’en clinique ou en hôpital, sont consignées et conservées dans un dossier, communément appelé le « dossier médical ».
Ce dossier médical regroupe donc l’ensemble des informations qui sont formalisées et qui ont « contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examens, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».
On peut retenir qu’à priori, doivent se trouver dans le dossier médical du patient :
- Les résultats d'examen
- Les comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
- Les protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
- Les feuilles de surveillance
- Les correspondances entre professionnels de santé
Toutes ces informations médicales ou paramédicales du dossier, dès lors qu’elles concernent bien le patient et non un tiers, font partie de ce dossier médical, au sens légal du terme, et doivent ainsi être portées à sa connaissance s’il le demande (cf. fiche « la communication du dossier médical).
Les « notes personnelles » du médecin peuvent éventuellement échapper à cette communication s’il est établi qu’il ne s’agit que de documents « personnels » au médecin, et qu’elles n’ont servi ni ne peuvent servir à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement, ou à une action de prévention.
La question du « support » de cette information médicale s’est posée plus récemment, avec l’avènement du « Dossier Médical Personnel » (ou DMP), qui est actuellement en cours de déploiement.2
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Le législateur a prévu que « les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. »3
Bien évidemment, c’est d'avantage l’hypothèse d’un stockage informatique externalisé qui pose difficulté, l’inquiétude portant surtout sur la confidentialité des données ainsi stockées.
Le DMP a vocation à contenir l’ensemble des informations permettant le suivi des actes et des prestations de soins.
Chaque professionnel de santé, exerçant en ville ou en établissement de santé, reportera dans le DMP, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostics et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins.
Le DMP comportera également un volet spécialement destiné à la prévention.
La nature par essence confidentielle des informations mentionnées dans le DMP pose la question des droits d’accès à ce dernier.
D’une manière générale, l’accès au DMP sera systématiquement soumis à l’acceptation préalable du patient.
En cas d’urgence, et lorsque le malade sera hors d’état d’exprimer sa volonté, les soignants et le médecin régulateur du SAMU – centre 15 pourront avoir accès aux informations contenues dans le DMP sauf si le malade a préalablement fait connaître son refus d’un tel accès.
Par ailleurs, en cas de décès, les ayants droit de la personne décédée auront également accès aux informations de son DMP, toujours sous la limite d’un éventuel refus manifestée par la personne, de son vivant.
Enfin, et pour éviter toute dérive, en dehors des cas d’accès autorisé limitativement énumérés, le principe sera l’interdiction d’accéder à ces données, qui s’appliquera par exemple à la médecine du travail (qui n’intervient pas pour « soigner » la personne).
Il est même prévu d’exclure expressément la possibilité de prévoir dans un quelconque contrat l’engagement d’une personne à donner accès à son dossier médical personnel.
