Attention
• Toute héparinothérapie nécessite un contrôle de la numération plaquettaire deux fois par semaine.
• Un relais précoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopénie.
• Une thrombopénie sous héparine doit être confirmée in vitro (immuno-allergie contre-indiquant définitivement l’héparine, sauf situations exceptionnelles).
• La surveillance des AVK repose sur l’évaluation de l’International Normalized Ratio (INR) et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les réactifs.
• Bien connaître les substances interférant avec les antivitamines K, ne pas hésiter à contrôler l’INR.
• Evaluer le ratio bénéfice/risque du traitement par AVK selon le terrain.
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Elles sont obtenues par fractionnement de l’héparine et ont une activité anti-Xa (antithrombotique) sans activité anticoagulante hémorragipare (surtout anti-IIa).
Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spécialité. Le risque de thrombopénie est moindre que sous héparine non fractionnée (HNF). Contre-indications
— Manifestations hémorragiques, lésion organique susceptible de saigner.
— Ulcère digestif évolutif.
— Accident vasculaire cérébral hémorragique (donc tomodensitométrie préalable devant tout AVC). — Péricardite aiguë.
— Endocardite aiguë, sauf sur prothèse mécanique.
— Antécédent de thrombopénie sous héparine.
— La prudence est de mise en cas de lésion de la choriorétine, d’insuffisance rénale ou hépatique, d’HTA non équilibrée.
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####SIKI####Utilisation prophylactique
Ordonnance n° 1 : risque thrombo-embolique faible
— LOVENOX [énoxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous-cutanée par jour.
— Numération plaquettaire préalable ++, puis 2 fois par semaine.
Ordonnance n° 2 : risque thrombo-embolique majoré (cancer, antécédents thrombo-emboliques)
— INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutanée par jour.
— Même surveillance plaquettaire.
Ordonnance n° 3 : risque thrombo-embolique élevé
— LOVENOX [énoxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500 UI, 1 injection sous-cutanée par jour.
— Même surveillance plaquettaire.
Utilisation curative dans le traitement des thromboses veineuses profondes
Ordonnance :
— En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10 kg ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg.
— Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine.
— La surveillance de l’activité anti-Xa plasmatique peut être nécessaire surtout si insuffisance rénale, poids atypique, inefficacité clinique du traitement, hémorragie. Celle-ci doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] spé- cifiquement, l'activité anti-Xa plasmatique ne doit pas dépasser 1,8 UI antiXa/ml.
— Commencer le plus tôt possible les AVK pour pouvoir équilibrer l’INR avant le 10ème jour d’héparinothérapie +++.
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Ordonnance
