Le traitement est « BASIC » : Bêtabloquant + Antiagrégant plaquettaire + Statine + Inhibiteur du système rénine-angiotensine + Contrôle des facteurs de risque.
Lutte contre les facteurs de risque +++
— Arrêt du tabac.
— Réduction pondérale par une diététique appropriée.
— Hypercholestérolémiant : PRAVASTATINE ou SIMVASTATINE ou LESCOL ou TAHOR ou CRESTOR, la cible à atteindre étant un LDL-cholestérol < 1g/l+++. L'utilisation de INEGY 20 ou 40 mg (association simvastine 20 ou 40 mg + ezétimibe) permet d'obtenir des chiffres intéressants en évitant l'augmentation des doses de statine, qui donne souvent davantage de myalgies.
— Equilibration d’une HTA, d’un diabète.
— Lutte contre la sédentarité.
Bêtabloquants
— Utilisés en première intention dans l’angor d’effort ou mixte.
— Effet chronotrope et inotrope négatif.
— Bêtablocage efficace si pouls inférieur à 60/min.
— A ne jamais interrompre brutalement (effet rebond ++).
— Préférer les bêtabloquants cardiosélectifs SECTRAL, TENORMINE, KERLONE, SOPROL ou DETENSIEL, SELOKEN, CELECTOL, et distinguer ceux avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) comme SECTRAL ou CELECTOL, et ceux sans ASI comme TENORMINE, KERLONE, SOPROL, DETENSIEL et SELOKEN, plus bradycardisants.
— Contre-indications : bradycardie préexistante, BAV II, insuffisance cardiaque mal équilibrée, artériopathie des membres inférieurs avec ischémie sévère, bronchopneumopathie obstructive, syndrome de Raynaud. L’existence d’une bronchopathie modérée ou d’une artériopathie sévère doit faire préférer le céliprolol (CELECTOL).
— Prudence en cas d’association à des molécules bradycardi¬santes (diltiazem, digoxine, amiodarone...).
Ivrabradine
- L'ivabradine (PROCORALAN) agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque.
- Les effets cardiaques sont spécifiques du noeud sinusal, sans effet sur les temps de conduction intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intraventriculaire, sur la contractilité myocardique ou sur la repolarisation ventriculaire.
- Ce médicament est une alternative en cas de contre-indication absolue aux bêtabloquants.
- En cas d’intolérance au bêtabloquant, on réduira la posologie du bêtabloquant, en évitant tant que possible de l’arrêter complètement, et on prescrira du PROCORALAN 5mg en 2 prises (2.5 mg chez le sujet âgé), pour commencer.
- On prescrira PROCORALAN si la fréquence cardiaque de repos est supérieure à 70/min sous une dose de bêtabloquant considérée comme adaptée (la dose maximale bien tolérée par le patient), car cette fréquence cardiaque trop haute est un facteur pronostique péjoratif chez un coronarien.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
— La prescription de TRIATEC (à monter si possible jusqu'à 10 mg/jour) ou de COVERSYL (à monter si possible jusqu'à 10mg/jour) est recommandée, indépendamment des chiffres de pression artérielle. A ces doses, ils ont entrainé une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les coronariens.
Antagonistes calciques — Distinguer ceux qui sont bradycardisants (MONOTILDIEM, ISOPTINE) et ceux qui ont un effet neutre sur la FC (AMLOR, FLODIL) : monothérapie possible, de ceux qui sont un peu tachycardisants (ADALATE, CHRONADALATE) : utilisés en première intention seuls si angor spastique, mais toujours en association avec les bêtabloquants en cas d’angor d’effort stable ou d’insuffisance d’efficacité.
— Prudence avec les molécules bradycar¬disantes en cas d'association.
— Effet inotrope négatif surtout avec vérapamil (contre-indiqué si insuffisance cardiaque).
— Effets secondaires classiques : flushes, céphalées, oedèmes des membres inférieurs surtout avec les dihydropyridines.
Activateurs des canaux potassiques
— Action vasodilatatrice coronaire directe, sans effet de vol ; action antispastique coronaire.
— Action vasodilatatrice artérielle périphérique et veineuse.
— Pas d’échappement, pas d’effet inotrope négatif.
— De préférence, ne pas associer aux nitrés ni à la molsidomine.
— Dosage à 10 et 20 mg, 2 fois par jour, mais commencer à 5 mg 2 fois par jour (céphalées éventuelles).
Dérivés nitrés
— Traitement de base de la crise angineuse, par voie sublinguale (aérosol ou cp).
— Diminuent la précharge, entraînent une vasodilatation coronaire, artérielle et veineuse.
— Contre-indications : glaucome, hypotension, cardiomyopathie obstructive.
— Délivrés par voie orale (en général comprimé à libération prolongée en 1 ou 2 prise par jour selon la molécule) ou par voie transdermique (patch de 5, 10 voire 15 mg), mais de toute façon principe de la fenêtre thérapeutique : arrêt 8 h par jour, pour éviter l’accoutumance, en général la nuit. Corollaire : en cas d’angor fréquent, bien choisir l’horaire de la fenêtre et couvrir cette fenêtre par un autre médicament, par voie orale, donc associer le nitré à un autre médicament.
— Possibilité de céphalées pouvant faire arrêter le traitement.
Molsidomine
— Action du type de celle des dérivés nitrés.
— Mais pas d’échappement thérapeutique ++.
— Administration orale en 3 prises par jour.
— Dosage à 2 mg et 4 mg.
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####SIKI####Trimétazidine
— Traitement prophylactique de la crise d’angor.
— Action métabolique avec effet protecteur cellulaire pendant les phases d’hypoxie et d’isché- mie. — En association, administration en 2 prises par jour.
Ordonnances types
La prescription d'une statine est systématique +++ (pravastatine, simvastatine, FRACTAL [fluvastatine], TAHOR [atorvastatine], CRESTOR [rosuvastatine]. Envisager un coronarographie si le seuil ischémique est bas malgré le traitement médical ou si le patient reste invalidé (intérêt des tests d'ischémie d'effort sous traitement).
— Mais d'une façon générale, envisager une coronarographie si le patient a une espérance de vie correcte, pour ne pas passer à côté de lésions relevant d'une revascularisation +++ qui améliorera la morbi-mortalité +++ : sténose du tronc commun, sténose proximale de l'artère IVA (Interventriculaire antérieure) ou lésions tri-tronculaires. Dans les autres types de lésions, la revascularisation améliorera surtout la qualité de vie, en réduisant les crises.
Ordonnance n° 1 : angor d’effort stable, peu ou très modérément invalidant
— KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg
— TENORMINE 100 [aténolol] ou DETENSIEL [bisoprolol] ou KERLONE [bétaxodol chlorure] : 1 cp au réveil, ou SECTRAL 200 [acébutolol] ou CELECTOL [céliprolol] : 1 cp matin et soir ou AMLOR [amlodipine], 1 cp par jour.
— En cas d’intolérance du bêtabloquant, réduire la dose de celui-ci et prescrire PROCORALAN 5 mg : 1 cp matin et soir, à monter à PROCORALAN 7,5mg : 1 cp matin et soir (avec ECG de contrôle). - Même attitude en cas de contre-indication aux bêtabloquants : PROCORALAN 5 mg puis 7.5mg
— Statine : ELISOR [pravastatine] 40 mg : 1 cp par jour (ou mieux : PRAVADUAL 1 cp par jour = association pravastatine + aspirine) ou TAHOR [atorvastatine] 10 mg : 1 cp par jour ou CRESTOR [rosuvastatine] 5 mg : 1 cp par jour.
— COVERSYL [perindopril] 2,5 mg, 1 cp par jour, à monter sur plusieurs semaines jusqu'à 10 mg par jour (en théorie).
— VASTAREL [trimétazidine] 35 mg, 2 cp par jour en traitement complémentaire dans les cas non revascularisables.
— NATISPRAY [trinitrine] 0,15 mg : 1 flacon à garder sur soi ; 2 bouffées sublinguales si douleur (s’asseoir ensuite).
Ordonnance n° 2 : angor d’effort stable, résistant à la monothérapie
— KARDEGIC [acétylsalicylate de lysine] 75 ou 160 mg/jour.
— Bithérapie comprenant de préférence un bêtabloquant (DETENSIEL [bisoprolol] ... cf supra) :
- avec ADANCOR [nicorandil] 10 ou 20 mg 2 cp par jour, - avec AMLOR [amlodipine] 1cp par jour,
- avec CORVASAL [molsidomine] 2mg 3 cp par jour, - avec un patch de trinitrine 5 ou 10 mg : DISCOTRINE [trinitrine],
— ou bien MONOTILDIEM LP 300 [diltiazem chlorure], 1 par jour avec CORVASAL [molsidomine] ou nitrés ou VASTAREL [trimétazidine], 35 mg, 2 cp par jour,
— NATISPRAY [trinitrine] 0,30 mg : 2 bouffées sublinguales si douleur.
— Statine idem : ELISOR 40 mg ou TAHOR 10 mg.
— IEC : idem : COVERSYL 2.5 mg ou 5 mg.
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