1- Tableau clinique et conduite à tenir :
Le diagnostic quasi-immédiat est initialement clinique facilité par le contexte et la soudaineté d'apparition de la symptomatologie et sera ensuite confirmé par la radiographie et /ou l'endoscopie. La projection d'un corps étranger au niveau des voies aériennes entraînera toujours des complications immédiates ou tardives avec parfois des atteintes pulmonaires graves (pleurésie, pneumothorax, abcès du poumon...etc.).
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Deux formes cliniques sont rencontrées :
a- Asphyxie aiguë (ou obstruction totale) :
Elle est liée au blocage du corps étranger dans la trachée ou le plus souvent dans le larynx, éventualité rare en odontologie car les instruments susceptibles d'être inhalés sont généralement réduits en taille (fraise, instrument endodontique, débris d'amalgame, tenon...etc.).
Le malade s'agite, panique, porte ses mains à sa gorge (signe de HEIMLICH) et cyanose rapidement (Fig. 1).
Il ne peut ni parler ni tousser et présente un tirage intense (creusement sus-sternal, sus-claviculaire).
Le décès survient donc au bout de 4 à 5 min si aucun traitement adapté n'est instauré
Dans l'attente de l'aide médicalisée, le traitement de ce syndrome asphyxique est comme suite : -Percussion dorsale : le praticien doit tenter tout d'abord de déloger le corps étranger en frappant le dos du patient entre les omoplates avec le talon des mains en penchant suffisamment le patient en avant : 5 claques vigoureuses dans le dos (Fig. 2),
-Réalisation de 5 compressions abdominales (manœuvre de HEIMLICH) en cas d’inefficacité de la percussion dorsale, Figure 1. Obstruction totale.
8 -Vérification de l’efficacité des manœuvres de désobstruction par :
le rejet du corps étranger ;
l’apparition d’une toux chez l’adulte et de cris chez l’enfant ;
la reprise de la respiration. Après le rejet du corps étranger, il faut calmer le patient et le rassurer en lui parlant.
Une oxygénothérapie au masque est préconisée si nécessaire.
En cas d’inefficacité d’une série de 5 claques dans le dos et de 5 compressions abdominales, vérifier que le corps étranger n’est pas dans la bouche du patient.
S’il est visible et accessible, le retirer délicatement.
Si l’obstruction persiste : il faut réaliser à nouveau les manœuvres de désobstruction.
Ces manœuvres seront arrêtés en cas de désobstruction ou modifiées si le patient devient inconscient.
Si le patient devient inconscient :
-Procéder à la réanimation cardio-respiratoire avec recherche dans la bouche la présence du corps étranger après chaque série de compressions thoraciques.
-Surveiller le patient et poursuivre la réanimation cardio-respiratoire en attendant les secours.
Description de la manœuvre de HEIMLICH :
La manœuvre de HEIMLICH se pratique pour éliminer un corps étranger bloqué au niveau de la trachée, ou le plus souvent, au niveau du larynx. Les signes d’obstruction des voies aériennes sont : -chez le sujet conscient : impossibilité de parler, sans souffle rauque ni sifflement, et une impression manifeste du sujet qui porte ses mains au niveau du cou. -chez le sujet inconscient : impossibilité d’insufflation malgré la bascule efficace de la tête en arrière et la protrusion de la mandibule.
Chez le sujet conscient :
Le praticien se place derrière le patient qui peut être debout ou assis.
Il place ses bras sous ceux de son patient et place un de ses poings au niveau du creux épigastrique, le poing est horizontal et la paume de la main vers le haut (Fig. 3). Figure 2.
Percussion dorsale. 9 Il place son autre main en recouvrement de la première.
Ses avant-bras ne s’appuyant pas sur les côtes du patient, il tire brusquement sur ses mains en exerçant une forte pression vers lui et vers le haut. Cette manœuvre est répétée 3 à 4 fois de suite si le corps étranger n’a pas été éliminé.
Dès son expectoration, la ventilation reprend. Le patient doit être laissé au repos et oxygéné en attendant l’arrivée des secours qui auront été prévenus.
Chez le sujet inconscient :
La manœuvre de HEIMLICH se pratique sur un patient en décubitus dorsal. Le praticien est agenouillé à califourchon au niveau des cuisses du patient.
Il place la paume d’une de ses mains sous le nombril, puis la paume de son autre main par-dessus la première et appuie brusquement, bras tendus, dans une direction oblique vers le sol et la tête du patient (Fig. 4).
L’opération peut aussi être répétée plusieurs fois. Le corps étranger est alors retiré de la bouche soit par préhension digitale à l’aide d’une compresse, soit en utilisant une pince spéciale et une ventilation artificielle peut être entreprise si la ventilation spontanée n’a pas repris.
Deux types de pinces conventionnelles sont acceptables pour ôter le corps étranger : la pince de KELLY et la pince de MAGILL.
Les pinces ne seront utilisées que si l’objet est visible, soit avec un laryngoscope, soit avec un abaisse-langue et une lampe.
L’utilisation de ces différents moyens par un praticien non entraîné ou inexpérimenté est difficile. Notons que la manœuvre de HEIMLICH ne doit être tentée qu’en cas de certitude absolue d’une obstruction complète des voies aériennes.
Une telle tentative dans un tableau d’obstruction partielle pourrait aggraver la gêne respiratoire.
b- Obstruction partielle (ou syndrome de pénétration) :
Elle est liée au blocage par un corps étranger de petite taille au-delà de la bifurcation trachéale. Le risque vital n'est pas immédiat. Le corps étranger n’entrave que partiellement l’arrivée de l’air. Notons qu’une obstruction partielle peut, à tout moment, se transformer en obstruction complète.
Le patient présente une toux incoercible. Celle-ci peut se calmer secondairement ce qui peut rassurer faussement le praticien. Le corps étranger va provoquer une atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires) plus ou moins grave source secondaire d'infection.
En pareil cas, la conduite impose de :
-rassurer le patient,
-l'installer en position demi-assise et de l'oxygéner s'il existe des signes de cyanose,
-l'appel des secours s'impose impérativement pour transférer le patient vers une structure hospitalière afin de procéder au retrait du corps étranger généralement par endoscopie.
Dans l'hypothèse d'un corps étranger réduit en volume sans détresse respiratoire :
-le patient doit être calmé, maintenu dans la position la plus confortable possible en évitant de le mobiliser. -aucune manœuvre ne doit être tentée, seule une surveillance doit être réalisée jusqu'à l'arrivée des secours, l'objectif prioritaire est là encore la liberté des voies aériennes.
-tant que le patient tousse, il faut respecter la toux dont la force expulsive est très supérieure à celle obtenue par toute manœuvre externe.
-il est à noter que tous les accidents d’inhalation et spécifiquement en endodontie se produisent sans mise en place du champ de protection (digue).
-le travail ergonomique et à 4 mains permet de limiter les risques par la promptitude du personnel qui pourra retenir par la canule d’aspiration un objet tombant dans le fond de la gorge.
-la fixation des petits instruments avec des fils dentaires (parachute).
-le praticien doit s’assurer que les provisoires ajustés sont suffisamment fixées et que les reconstructions amovibles présentent une rétention suffisante.
-les patients dont la coordination des réflexes de déglutition et de toux est diminuée, doivent être soignés en position assise ou légèrement déclive.
-prévenir le patient de la possibilité d’une telle éventualité lui permet d’être prévenu et non passif lors de la chute d’un instrument ou d’un objet.
