Préparation ECN & Résidanat
Physiopath
Obstruction artérielle responsable d’une ischémie et d’une anoxie tissulaire.
L’ischémie entraine un œdème ds la loge musculaire inextensible (f.aggravant) avec libération des enzymes musculaires (rhabdomyolyse et Ins Rénale), de K+ (hyperK+) Q et d’H+(acidose) Q.
Sensibilité des cellules à l’ischémie : cellules nerveuses (2-4h) > muscles (4-6h) > > tissu cutanée (mauvais reflet)
Etiologie
Embolie
Mb controlatéral sain. Artère saine.Tableau massif.
Le plus souvent d'origine cardiaque : FA Q, IDM, Myxome de l'oreillette G, Endocardite Q, Prothèses valvulaires, RMQ, Insuffisance cardiaque
Plus rarement extracardiaque
Anévrisme de l'aorte Q
Plaque aortique ulcérée Q
Paradoxale Q (origine veineuse + Foramen Ovale Perméable)
Septique, tumorale, graisseuse, gazeuse
Thrombose
Mb controlat patho. Artère athéromateuse. Evolution progressive avec parfois régression spontanée.
Facteur pariétal
Sténose athéromateuse
Artérites non athéromateuses : Buerger, Behcet
Spasme arteriel (Ergotisme)
Thrombose d'anévrisme
Facteur hémodynamique
Etats d'hyperviscosité (Sd myéloprolifératif, leucémie, drépanocytose, thalassémie)
Etat d’hypercoagulabilité (oestroprogestatif, déficit en ptn C, S ou AT III, Thrombopénie à l’héparine).
Chute du Qc quelque soit la raison.
Compression par une côte pr embolie humérale par ex Q
Autres
Dissection aortique Q
Traumatismes (plaies et contusion arterielle), post chir vascu
Phlegmatia caerulea (phlébite bleue) Q
Injection intra-artérielle
Syndrome de loge
Diagnostic positif
Douleur brutale atroce d'un membre avec impotence fonctionnelle
A l'examen bilatéral et comparatif :
Membre froid pâle
Abolition des pouls en dessous du niveau de l'oblitération : la limite sup des troubles est tjs inferieure au siège de l’obstruction du fait de la circulation collatérale.
Parfois tableau d'apparition plus progressive
L’ischémie sensitivo-motrice est le dernier stade avant l’ischémie irréversible (gangrène) Q
CAT en situation d'urgence
Apprécier le degré de gravité
Délai écoulé depuis le début des signes (grave si > 6 h)
Existence de signes neurologiques : hypoesthésie puis diminution de la mobilité puis douleur à la pression des masses musculaires
Etat général (risque d'acidose métabolique)
TcPO2 (prédictif amputation)
Apprécier le mécanisme et tenter de préciser la cause
Terrain (pas d’ATCD d’arteriopathie ds embolies mais ATCD de patho emboligènes ou d’AVC,…) Q
Mode d'installation (début trés brutal en cas d'embolie avec S d’ischémie nets car pas le temps de mettre en place une circulation collatérale)
Circonstances déclenchantes
Examen du membre controlatéral (palpation des pouls en cas d'embolie) Q
Echographie si suspicion d'un anévrisme
Bilan à réaliser en urgence
Bio : NFS-plaq, VS, CRP, iono sg (K+), créatininémie (IR), CpK, TGO, aldolase, Myoglobinémie Q et urie, groupage ABO-Rh, RAI (1ière et 2ième détermination)
ECG : (K+ ; à visée étio, bilan préop)
Rx du thorax (bilan préop)
TcPO2 à visée pronostique
Echodoppler arteriel : objective l’occlusion = siège exact
Arteriographie : +++
Permet de différencier l’embolie sur A.saines de la thrombose sur arteriopathie = en faveur de l’embolie : désert arteriographique sous jacent Q, pas de suppléance, artère sus jacent d’allure saine Q, arrêt net svt cupuliforme du pôle sup de l’obstacle Q.
Indispensable chez le sujet athéromateux.
Si possible en préopératoire ; sinon en peropératoire
Intérêt diagnostique, étiologique, topographique et pronostique (lit d’aval, importence de la circu collatérale)
Pas tjs indispensable chez un sujet jeune, sans ATCD vascu avec étio emboligène évidente (FA, endocardite)
Contre indiquée en cas d'ischémie dépassée
Bilan du terrain (état général chez athéromateux, autres sites d’athéromatoses : vx du cou, ECG, doppler rénal et echo abdo)
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####SIKI####
Traitement
Mesure generale
Hospitalisation en milieu spécialisé
Conditionnement
Ttt antalgique (morphinique – titration) en absence de CI
Bonne hydratation, lutte contre l’acidose (bicar), lutte contre l’hyperK+
Traitement étiologique (FA, Anévrisme...)
Traitement médical
Héparinothérapie Q à doses hypocoagulantes TOUJOURS indiquée en bolus 5000 UI Q puis IVSE
VasoD par voie IV Q (Buflomédil® Fonzylane 400mg/j, Trivastal® piribédil) Attention fct rénale
Place des prostanoïdes injectables à définir : ilomédine Iloprost®
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
Fibrinolyse locale : ses indications st très discutés
Ttt chirurgical en urgence < 6 h
En cas d'embolie sur artères saines Q : embolectomie par sonde de Fogarty Q
En cas de thrombose ou embolie sur artères pathologiques : Traitement médical et discussion des possibilités de revascularisation en fonction de l'artériographie : geste chirurgical de revascularisation (pontage) angioplastie endoluminale (etage iliaque et fémoral)
Amputation en cas d'ischémie dépassée = gangrèneQ
Aponevrotomie de décharge en cas de revascularisation tardive
Se méfier des hypoTA de revascularisation
Surveillance ++++++
Source : Fiche RDP, KB cardio, QCM Intest 2002
