Cours PDF résumé : Hémorragies Digestives Hautes

 Préparation ECN  &  Résidanat

Tout saignement ayant pour origine l’appareil digestif haut : situé au dessus de l’angle de Treitz (angle duodéno-jéjunal) : œsophage, estomac, duodénum, voies biliaires et pancréatiques

• HDDH : 90% des HD

• Maladie ulcéreuse gastro-duodénale est la cause la + fréquente 

• Endoscopie digestive haute = examen clé

Clinique : 

HDDH extoriorisées : 

• hématemèse (sang rouge, effort de vomissement) 

• méléna (selles noirâtres et nauséabondes, sang digéré)

• réctorragie (sang rouge, hémorragie basse ou hémorragie haute massive)

HDDH non exteriorisées :

• anémie aigue avec choc hypovolémique (HDDH massive)

• anémie chronique ferriprive (microcytaire hypochrome) mise en évidence du sang dans les selles par le test de l’hémoculte 

Critères de gravité : 

• Terrain : âge avancé, pathologies associées, anticoagulants au long cours

• Cliniques : signes de choc

• Biologiques : Hb basse, l’Hte (ne baisse pas à la phase initiale) CIVD (chute : plaquettes, TP, fibrinémie avec augmentation PDF)

• Evolutifs : instabilité hémodynamique malgré réanimation, nécessité de transfusion continue, récidive de l’hémorragie  

• Hémorragie de grande abondance : s. de choc + réanimation

• Hémorragie de moyenne abondance : absence de s. de choc mais perturbation biologiques nécessitant parfois une transfusion

• Hémorragie de petite abondance : pas de retentissement clinique ni biologique

Critères de transfusion : 

• L’hématocrite doit être maintenue > 30 % pour le sujet âgé et > 20-25% chez le jeune sans tares associées

• Perfusion de culots globulaires plutôt que sang total (réservé aux hémorragies massives)

Explorations : 

- FOGD si état stable et patient conscient

- artériographie cœlio-mésentérique : patient instable

Etiologies : 

1. Ulcère gastroduodénal

UGD +++ 50% des cas ; le plus souvent ulcère du bulbe duodénal, rarement gastrique

Classification endoscopique de FORREST :

• Stade 1 : saignement actif

• 1a : en jet

• 1b : en nappe

• Stade 2 : stigmates d’un saignement récent

• 2a : vx visibles

• 2b : caillots adhérents 

• 2c : taches pigmentées brunes

• Stade 3 : ulcère propre

Facteurs de récidives : âge avancé, taille de l’ulcère > 2cm, tares associées, hémorragies abondantes

TRT : 

• endoscopique (1ère intention : sclérothérapie, clips…) 

• chirurgical en cas d’échec ou hémorragie massive ou récidives

2. Hypertension portale :

Cause : cirrhose du foie +++

• Rupture de varices œsophagiennes ou gastriques +++

• Gastropathies hypertensives 

• Varices éctopiques

• Angiodysplasie gastrique « Watermelon stomach » 

TRT : 

• 1ère intention : Drogues vasoactives : somatostatine (Octréotide) dérivés de la vasopressine 

• Endoscopique : sclérose, ligature élastique, colles biologiques

• Tamponnement des varices œsophagiennes : sondes de Blackmore et Linton

• Instrumental : TIPS (shunt porto-systémique intrahépatique par voie trans jugale)

• Chirurgical : transsection œsophagienne ou dérivation porto-systémique   

3. Lésions aigues gastroduodénales : 

• Prises de médicaments ou de substances gastro-toxiques

• Lésions de stress

4. Syndrome de Mallory-Weiss

• Hémorragie secondaire à la déchirure de la jonction œsophagienne

• Hématémèse précédée par des vomissements violents

• Endoscopie : ulcérations longitudinales du cardia

• Arrêt spontané  de l’hémorragie

5. Œsophagite et ulcère de l’œsophage

6. Tumeur oeso-gastro-duodénale

7. Exulcération simplex de Dieulafoy : 

• Anomalie vasculaire de la s/muqueuse gastrique 

• Hémorragie abondante et récidivante

• Siège surtout au niveau de la grosse tubérosité

• TRT endoscopique en 1ère intention

8. Angiodysplasies

9. Rupture d’anévrysme abdominal 

10. Hémobile : 

• Duodénoscopie : saignement de la papille

• artériographie sélective cœlio-mésentérique 

11.  wirsungorragies : artériographie