Cours PDF résumé : La Grossesse chez la CardiaQue

 Préparation ECN  &  Résidanat

Physiologie cardio-vasculaire d’une grossesse normale

1. Pendant la grossesse 

• Augmentation du DC (30% au T1, 40% T2, 20% T3) par augmentation du VES et de la FC. 3 mécanismes :

• Augmentation de la contractilité du myocarde secondaire à l’action des œstrogènes 

• Diminution des résistances artérielles périphériques (post charge) par accroissement de la capacité de distension des vaisseaux

• Augmentation du retour veineux (pré charge) due à l’hypervolémie gravidique

• Augmentation de la consommation d’oxygène > 20%

• Augmentation de la volémie (50% à l’approche du terme) en rapport avec la stimulation de la sécrétion d’aldostérone sous l’action des œstrogènes + progestérones 

• Diminution des pressions intra vasculaires : PAS et PAD

• L’hémostase primaire n’est pas modifiée, ↗ des facteurs de la coagulation et ↘ fibrnolyse

2. Pendant le travail et la délivrance : augmentation du DC 20% suivie d’une bradycardie réflexe 

3) En post partum : le DC se normalise en 2 mois

Action de certaines drogues :

• Ocytociques (Syntocinon) : vasodilatation

• Ergotamine (Methergin) : vasoconstriction 

Conséquences cliniques : 

• Hyperventilation

• Œdème malléolaire due à la compression de la VCI par l’utérus gravide et la vasodilatation

• Auscultation : accentuation des bruits cardiaques et souffles systoliques et diastoliques

• Echocardio : 

• Hypercontractilité myocardique et augmentation modérée des dimensions du VG

• Régurgitation tricuspide modérée

• Epanchement péricardique physiologique après la 32ème semaine

Risques d’une grossesse chez la cardiaque : 

• Les accidents gravidiques :

• Apparition ou aggravation d’une insuffisance cardiaque (OAP et ICD)

• Embolies pulmonaires en post partum

• Endocardite bactérienne du post partum (éradiquée grâce aux ATB prescrits systématiquement)

• Le risque fœtal :

• Avortement surtout dans les cardiopathies congénitales cyanogènes

• Mortalité périnatale et malformations fœtales 

La grossesse dans les différentes cardiopathies :

1. Les cardiopathies acquises :

• RM : le plus fréquent et le plus grave => IC congestive. TRT : dilatation mitrale percutanée (si valve conservée) ou commissurotomie à cœur fermé

• IM : la baisse des résistances vasculaires facilitent l’éjection VG 

• Cardiopathies aortiques : mieux tolérées que les mitrales. accidents => IC et angor fonctionnel

• CI  de grossesse : IA0 avec Sd de Marfan => risque de dissection aortique

• Cardiopathies opérées : pronostic maternel et fœtal bon

2. Cardiopathies congénitales : par ordre de fréquence

• CIA : autorise la grossesse

• Canal artériel, CIV : risque d’IC et greffe bactérienne

• Sténose de l’isthme de l’aorte : risque de dissection de l’aorte lors du travail et de l’accouchement

• Rao : accident 1cas /10

• RP, 

• Tétralogie de Fallop : cardiopathie cyanogène shunt droit–gauche augmentant=> CI absolue à toute gestation

• Sd d’Eisenmenger : cardiopathie avec hypertension pulmonaire (shunt gauche –droit augmentant le débit sanguin dans la circulation pulmonaire puis shunt droit-gauche entrainant une cyanose)

Mortalité maternelle atteint 70% => CI absolue à toute gestation

3. Cardiomyopathies primitives

> CMO : bonne tolérance 

> Cardiomyopathies non obstructives : => IC et troubles du rythme

> Sd de Meadows : IC d’allure primitive qui survient au T3 et de la 2ème à 20ème semaine du post-partum 

- Cause inconnue, + fréq chez la femme noir multipare avec mauvaises conditions SE

- auscultation : galop + souffle sys d’IM

ECG : HVG, troubles de la repolarisation

4. Autres cardiopathies : HTA

TRT médical :

• Repos, régime sans sel

• Digitaliques : même dose qu’en dehors de la grossesse

• Diurétique : seul Furosémide peut être utilisé. Les autres CI absolue

• Anti HTA : tous peuvent être utilisés sauf : IEC et ganglioplégiques

• Anticoagulant : héparines, (AVK sont CI car traversent la barrière placentaire)

Chirurgical :

• Chirurgie à cœur fermé : commissurotomie (RM) fermeture du canal artériel

• ABRT thérapeutique : rare effectué avant T3

-  RM récidivant, CM non Obstructive en IC, 

-  Sd d’Eisenmenger, Tétralogie de Fallop

R ! Important

•  Les stérilets sont contre indiqués 

• Les contraceptifs oraux sont contre indiqués dans les cardiopathies sévères, HTA et chez les porteuses de prothèses. Ils peuvent être administrés au cours des cardiopathies modérées

• Contraception par les progestatifs à faibles doses purs ou par la ligature des trompes avec stérilisation définitive

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