Dossier n°06 Corrigé de Cardiologie sur Un valvulopathe qui va être opéré

 

                      Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier de Cardiologie n°06 sur Un valvulopathe qui va être opéré

=> Le Dossier :

M. B, 68 ans, est hospitalisé pour dyspnée d'effort et orthopnées nocturnes contemporaines de

tachycardie. II n'y a pas de prise de poids, pas d'oedèmes des membres inférieurs. II existe quelques râles crépitants des bases pulmonaires.

Auscultation cardiaque : souffle de sténose aortique 2 à 3/6°, insuffisance aortique à 2/6°, insuffisance

mitrale à 1 /6°.

Tension artérielle = 130/70 mmHg. Le reste de l'examen clinique est normal.

Échographie cardiaque : calcification considérable de la racine de l'aorte, des sigmoïdes aortiques, échodoppler : fuite franche occupant un peu moins de la moitié du VG. Gradient moyen VG/aorte - 50 mmHg. Anneau valvulaire mitral également très calcifié.

RP : pas de stase veineuse pulmonaire. Pas de cardiomégalie.

ECG : Rythme sinusal à 70/minute, PR à 12/100°, onde T négative asymétrique en D1, VL, V5, V6.


=> Les Questions :

1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient ?

2. Quel bilan effectuez-vous ?

3. Quelle est votre interprétation de l'onde T négative en latéral ?

4. Quels sont les signes de gravité échographiques et Doppler de la principale atteinte cardiaque ?

5. Le malade est opéré, avec pose d'une prothèse mécanique. Les suites opératoires sont simples sur le

plan hémodynamique, en dehors d'une dyspnée présente dès l'extubation (à JO), et qui ne se majore pas ni

ne diminue, persistante au 12e jour postopératoire. II existe par ailleurs une submatité de la base pulmonaire

droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont à votre disposition. Quel est votre diagnostic pour

cette dyspnée ?

6. Quels sont les éléments de surveillance au long cours de ce malade ?

Un valvulopathe qui va être opéré

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=> La Correction :

1. De quelle(s) valvulopathie(s) souffre ce patient? (15)

• Rétrécissement aortique (RA) et IA chroniques, donc maladie aortique ............................................... 15


2 Quel bilan effectuez-vous ? (20)

• Coronarographie (oubli = 0)................................................................................................................5

• Enregistrement Holter des 24 heures, fractions d'éjection isotopique ................................................ NC

NB : L'indication opératoire est déjà posée et ne nécessite pas d'exploration hémodynamique

complémentaire.

• Bilan préopératoire standard, additionné de

• Échographie Doppler des vaisseaux à destinée encéphalique .............................................................5

• Épreuves fonctionnelles respiratoires.................................................................................................5

• Recherche de foyers infectieux latents (ECBU, examen ORL et stomato,

- panoramique dentaire et cliché de sinus)............................................................................................5


3. Quelle est votre interprétation de l'onde T négative en latéral ? (10)

• Hypertrophie VG ...............................................................................................................................5

• De type systolique.............................................................................................................................5


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4. Quels sont les signes de gavité écFwgraphiques et Dopplerde la principaleatteinte cardiaque? (20)

• II s'agit du rétrécissement aortique ......................................................................................................8
• Surface aortique < ou égale à 0,75 cm 2 (ou 0,5 cm2/m2 de surface corporelle) .......................................3
• Importance du gradient moyen VG-Aorte > 50 mmHg.................................................................„..„....3
• Gradient maximal VG-Aorte > 90 mmHg ...............................................................................................3
• Retentissement sur le VG : hypertrophie du VG, altération de la fonction VG . ........................................3

5. Le malade est opéré, avec pose d'une prothèse mécanique. Les suites opératoires sont simples sur le plan hémodynamique, en dehors d'une dyspnée présente dès l'extubation, et qui ne se majore pas ni ne diminue, persistante au 12° jour postopératoire. II existe par ailleurs une submatité de la base pulmonaire droite. Les radiographies pulmonaires suivantes sont à votre disposition. Quel est votre diagnostic pour cette dyspnée ? (13)

• Paralysie diaphragmatique .................................................................................................................5
• De la coupole droite...........................................................................................................................5
• Probable lésion périopératoire du nerf phrénique droit ........................................................„„.„......„,3

6. Quels sont les éléments de surveillance au long cours de ce malade ? (22)

• Fonctionnement de la prothèse :........................................................................................................2
Critères cliniques
- absence de signes fonctionnels de valvulopathie aortique: dyspnée d'effort, angor d'effort,
syncopes d'effort ..............................................................................................................................2
- absence de symptômes neurologiques évoquant un AIT.........................................................„„,......1
- apyrexie stable .................................................................................................................................1
- absence de souffle diastolique (prothèse fuyante) (oubli = 0) ..............................................................2
- absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque................................................................„„.....1


# Critères échographiques

- absence de signes échographiques de dysfonction du VG . . ...............................................................1

- absence de descellement prothétique...............................................................................................1

- absence de fuite prothétique échographique (oubli = 0) .....................................................................1

- prothèse non obstructive (gradient transprothétique moyen) ..............................................................1

- surface aortique fonctionnelle stable..................................................................................................1

- absence de thrombus de la valve prothétique.....................................................................................1

• Prophylaxie de l'endocardite infectieuse: (oubli = 0)............................................................................2

• Surveillance stomatologique, ORL, urinaire... .....................................................................................1

• Surveillance de l'anticoagulation : (oubli = 0) INR entre 2,5 et 3,5 ..........................................................2

• Signes de sous dosage: accidents emboliques systémiques ..............................................................1

• Signes de surdosage: hématomes, épistaxis, gingivorragies...............................................................1


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