Dossier n°10 Corrigé de Cardiologie sur Une phlébite compliquée

 

                      Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier de Cardiologie n°10 sur Une phlébite compliquée

=> Le Dossier :

Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalisée pour phlébite surale du membre inférieur gauche. En effet, alors qu'elle portait une botte plâtrée (pour entorse grave du ligament latéral externe de la cheville) depuis sept jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre inférieur gauche, avec tachycardie, sans fièvre ni dyspnée. A l'ablation du plâtre, on note un oedème du mollet. II existe un signe de Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son père ont présenté des phlébites répétées. Le grand père paternel est décédé d'une embolie pulmonaire.

Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidosée.

A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artérielle = 130/80 mmHg, pouls = 100/mn, température = 37,2°C.

Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.

L'ECG et la RP sont normaux.


=> Les Questions :

1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite ? Pour chacune d'elles,

donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.

2. Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ?

3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ?

4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulièrement

chez cette malade ? Par quels moyens ?

5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques des

vous prendre ?

6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la

j ambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension

de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?

Comment la mettre en évidence ?

7. Quelques heures plus tard apparaît une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité d' embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée, après un  radio de thorax et des gaz du sang.

a) Que montre-t-elle ?

Une phlébite compliquée

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=> La Correction :

1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite'? Pour chacune d'elles, donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration. (15)


• Héparine non fractionnée ..................................................................................................................3

- héparinate de sodium .......................................................................................................................1

- 500 unités/kilo/jour...........................................................................................................................1

- Bolus de 50 à 100 unités/kilo.............................................................................................................1

- IV à la seringue électrique..................................................................................................................1

- continue ..........................................................................................................................................1

- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacité irrégulière)...............................................................NC

• Héparines de bas poids moléculaire....................................................................................................4

- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1

- 100 unités antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1

- sous cutané .....................................................................................................................................1

NB : Dans les deux cas, début de l'anticoagulation orale par AVK dès le premier jour de traitement. On

peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).Échodoppler veineux en urgence à l'ablation du plâtre.


2 Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ? (10)


• Prélèvements sanguins veineux = NFS plaquettes...................................................................„...„....2

• TP . ...................................................................................................................................................1

• TCK..................................................................................................................................................1

• Groupe-Rhésus-RAI ..........................................................................................................................1

• Tubes pour dosages ultérieurs si nécessaire : AT3, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C

activée................................................................................................................................................2

• Recherche de contre indications (interrogatoire) : ........................................................................„.....2

• Ex. : thrombopénie induite par l'héparine . ...........................................................................................1


3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ? (15)


• Clinique

- fréquence cardiaque.........................................................................................................................1

- tension artérielle ...............................................................................................................................1

- température .....................................................................................................................................1

- conscience, diurèse, état cutané .......................................................................................................1

- dyspnée, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1

- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1

- périmètre du mollet ...........................................................................................................................1

- douleur (spontanée, signe de Homans...) ..........................................................................................1

-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................„,.„........1

- pouls (tibiaux postérieurs et pédieux) distaux . . .....................................................................„..„.....„,1

- hémorragies .....................................................................................................................................1

• Paraclinique

- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine.............................................................................„.„.„1

-TCK (dès la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.......„.„.......„„..1

- entre 2 et 3 fois le témoin ..................................................................................................................1

- activité antiXa (0,5 à 1 UI/ml si HBPM) ou héparinémie (0,3 à 0,6 UI/ml si héparine non fractionnée) ......... 1

NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas nécessaire de contrôler l'activité antiXa si on utilise la posologie préconisée par le fabricant : ce contrôle est nécessaire en cas de complication hémorragique, d'inefficacité du traitement, d'insuffisance rénale, d'obésité.


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4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous
particulièrement chez cette malade? (15)

• Déficit en antithrombine III ..................................................................................................................3
• Déficit en protéine C ..........................................................................................................................3
• Déficit en protéine S ..........................................................................................................................3
• Résistance à la protéine C activée.......................................................................................................4
• Anticorps antiphospholipides (anticoagulant circulant) et anticorps anticardiolipines ..............................1
•Anomalies du fibrinogène...................................................................................................................1

5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques devez vous prendre? (10)

• Enquête familiale...............................................................................................................................2
• Arrêt de la contraception orale ............................................................................................................2
• Antalgiques (paracétamol)..................................................................................................................1
• Repos au lit strict (24-48 h) .................................................................................................................2
• Arceau sur la jambe gauche................................................................................................................1
•Contention veineuse élastique avant le premier lever...........................................................................2
• Surveillance ...................................................................................................................................NC

6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en évidence? (15)

• Thrombopénie ..................................................................................................................................3
- i mmunoallergique . ............................................................................................................................1
- induite par l'héparine . . . . ....................................................................................................................1
* Numération des plaquettes en urgence ..............................................................................................4
* Recherche d'anticorps héparine dépendants......................................................................................4
- provoquant l'agrégation in vitro des plaquettes de la malade ................................................................1
- en présence de l'héparine utilisée .....................................................................................................1
NB : Le début du traitement par AVK oral dès le premier jour permet un relais avec arrêt de l'héparine au
5e-7ejour, en prévention de cet accident de la 2e semaine de traitement héparinique.

7. Quelques heures plus tard apparat une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité d'une embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée, après un ECG, une radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
b) Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) allez-vous alors discuter ? (20)

• a) SPV = normale...............................................................................................................................2
SPP = défauts de perfusion ..............................................................................................................2
= multiples ................................................................................................................................2
= systématisés (lobaires et segmentaires) ...................................................................................2
Résultats compatibles avec - une embolie pulmonaire........................................................................2
- sévère...............................................................................................NC
• Oxygénothérapie ..............................................................................................................................2
• Héparinoïde (héparine contre-indiquée) : Orgaran® ou hirudine recombinante (Refludan®) ou
prostacycline injectable (Iloprost®).........................................................................................................2
• Interruption partielle de la veine cave inférieure (à discuter) ..................................................................2
• Si signes de gravité hémodynamiques ; en outre
- remplissage vasculaire ......................................................................................................................1
- dobutamine I VSE .............................................................................................................................1
- thrombolyse intraveineuse ................................................................................................................1
- voire embolectomie pulmonaire sous CEC .........................................................................................1

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