Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalisée pour phlébite surale du membre inférieur gauche. En effet, alors qu'elle portait une botte plâtrée (pour entorse grave du ligament latéral externe de la cheville) depuis sept jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre inférieur gauche, avec tachycardie, sans fièvre ni dyspnée. A l'ablation du plâtre, on note un oedème du mollet. II existe un signe de Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son père ont présenté des phlébites répétées. Le grand père paternel est décédé d'une embolie pulmonaire.
Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidosée.
A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artérielle = 130/80 mmHg, pouls = 100/mn, température = 37,2°C.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.
L'ECG et la RP sont normaux.
=> Les Questions :
1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite ? Pour chacune d'elles,
donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.
2. Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ?
3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ?
4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulièrement
chez cette malade ? Par quels moyens ?
5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques des
vous prendre ?
6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la
j ambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension
de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en évidence ?
7. Quelques heures plus tard apparaît une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité d' embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée, après un radio de thorax et des gaz du sang.
a) Que montre-t-elle ?
=> La Correction :
1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite'? Pour chacune d'elles, donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration. (15)
• Héparine non fractionnée ..................................................................................................................3
- héparinate de sodium .......................................................................................................................1
- 500 unités/kilo/jour...........................................................................................................................1
- Bolus de 50 à 100 unités/kilo.............................................................................................................1
- IV à la seringue électrique..................................................................................................................1
- continue ..........................................................................................................................................1
- ou en IV toutes les deux heures (mais efficacité irrégulière)...............................................................NC
• Héparines de bas poids moléculaire....................................................................................................4
- ex.: Enoxaparine (Lovenox*) ............................................................................................................1
- 100 unités antiXa/kilo/12h .................................................................................................................1
- sous cutané .....................................................................................................................................1
NB : Dans les deux cas, début de l'anticoagulation orale par AVK dès le premier jour de traitement. On
peut aussi utiliser l'Innohep (1 injection SC/24 h).Échodoppler veineux en urgence à l'ablation du plâtre.
2 Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ? (10)
• Prélèvements sanguins veineux = NFS plaquettes...................................................................„...„....2
• TP . ...................................................................................................................................................1
• TCK..................................................................................................................................................1
• Groupe-Rhésus-RAI ..........................................................................................................................1
• Tubes pour dosages ultérieurs si nécessaire : AT3, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C
activée................................................................................................................................................2
• Recherche de contre indications (interrogatoire) : ........................................................................„.....2
• Ex. : thrombopénie induite par l'héparine . ...........................................................................................1
3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ? (15)
• Clinique
- fréquence cardiaque.........................................................................................................................1
- tension artérielle ...............................................................................................................................1
- température .....................................................................................................................................1
- conscience, diurèse, état cutané .......................................................................................................1
- dyspnée, douleur thoracique (signes d'embolie pulmonaire) (oubli = 0)................................................1
- signes inflammatoires locaux .............................................................................................................1
- périmètre du mollet ...........................................................................................................................1
- douleur (spontanée, signe de Homans...) ..........................................................................................1
-signes de phlegmatia caerulae (exceptionnelle)....................................................................„,.„........1
- pouls (tibiaux postérieurs et pédieux) distaux . . .....................................................................„..„.....„,1
- hémorragies .....................................................................................................................................1
• Paraclinique
- NFS-plaquettes (oubli = 0) deux fois/semaine.............................................................................„.„.„1
-TCK (dès la 4e heure, puis au moins quotidien) .........................................................,.......„.„.......„„..1
- entre 2 et 3 fois le témoin ..................................................................................................................1
- activité antiXa (0,5 à 1 UI/ml si HBPM) ou héparinémie (0,3 à 0,6 UI/ml si héparine non fractionnée) ......... 1
NB : En cas d'utilisation d'UBPM, il n'est pas nécessaire de contrôler l'activité antiXa si on utilise la posologie préconisée par le fabricant : ce contrôle est nécessaire en cas de complication hémorragique, d'inefficacité du traitement, d'insuffisance rénale, d'obésité.
####SIKI####
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