Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Madame C., 64 ans, est hospitalisée en USIC pour un syndrome douloureux thoracique.
Antécédents
Tabac: 40 paquets-année. Hypercholestérolémie connue traitée par régime. Surpoids (1 m 57, 68 kilos).
Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur médiothoracique rétrosternale, en étau, avec éructations,
vomissements et bâillements incessants. La douleur irradie dans les épaules et la mâchoire inférieure.
Examen clinique : tension artérielle = 110/60 mm Hg, pouls = 75/minute, température = 37,4°C
Auscultation : quelques crépitants des 2 bases pulmonaires, bruit de galop présystolique. Souffle
carotidien droit, fémoral gauche. Abolition du pouls tibial postérieur gauche.
L'ECG suivant est enregistré (ECG 1 et 1 suite).
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en dehors de tout traitement médicamenteux ?
3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc. Quelle(s)
hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous ?
4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal à une fréquence de 35 par minute et
montre toujours le même aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmière vous rappelle car la malade a perdu
connaissance. L'examen clinique est toujours inchangé. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre
diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ?
6. Un confrère vous propose de prescrire un bêtabloquant, le pindolol (Visken'). Quelles sont les propriétés
de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ?
7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Infarctus myocardique........................................................................................................................5
• Inférieur............................................................................................................................................5
• En cours de constitution ....................................................................................................................5
• Avec possible extension au VD (sus décalage de ST en V4R) ...........................................................NC
NB : PR à 0,20 s (limite du BAV 1)
NB : Courant de lésion sous épicardique (sus décalage de ST) en D2, D3, Vf, V4R et images en miroir
(sous décalage de ST) en D1, V4, V2.
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en dehors de tout traitement ? (15)
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................2
• A jeun...............................................................................................................................................1
• Demi assis.........................................................................................................................................2
• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute (car insuffisance cardiaque gauche) ....................................2
• Défibrillateur dans la chambre (oubli = 0)..............................................................................................4
• Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2
• Pose d'un monitorage cardiotensionnel..............................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc.Quelle(s) hypothèses) diagnostique(s) formulez-vous ? (20)
• Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................4
• Bloc auriculoventriculaire de haut degré..............................................................................................2
• Tachycardie ventriculaire....................................................................................................................2
• Fibrillation ventriculaire (oubli = 0) .......................................................................................................2
• Rupture septale ................................................................................................................................2
• Insuffisance mitrale aiguë ...................................................................................................................2
• Rupture de la paroi libre du VG . . .........................................................................................................2
• Infarctus étendu au ventricule droit ....................................................................................................2
• Choc cardiogénique primaire..............................................................................................................2
4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal à une fréquence de 35 parminute et montre toujours le môme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitementsymptomatique'? (15)
• Bradycardie sinusale (choc vagal) .......................................................................................................5
• Atropine: 1 mg en IVD . ......................................................................................................................5
*Mesures symptomatiques: aérer la pièce, surélever les membres inférieurs (augmente le retour veineux) .......NC
• Macromolécules IV: Plasmion*, avec prudence car dysfonction VG . . . . ..................................................5
• Arrêt trinitrine si abusivement prescrite .............................................................................................NC
* Surveillance (oubli =0) . ...................................................................................................................NC
6. Un confrère vous propose de prescrire un bêtabloquant, le pindolol (Visken*). Quelles sont lespropriétés de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ? (10)
• Non cardiosélectif..............................................................................................................................2
• Avec activité sympathomimétique intrinsèque ................................................................„....„.„......„..2
• Donc utile surtout en cas de bradycardie .............................................................................................2
• Non évalué dans l'infarctus myocardique à la phase aiguë, décevant en post-infarctus ........................NC
• Ici contre indiqué par l'insuffisance cardiaque décompensée (oubli = 0) ................................................4
7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ? (10)
• Sténose de la coronaire droite............................................................................................................8
• A la jonction entre deuxième et troisième segment ............................................................„„...........NC
• Avec un bon lit d'aval .........................................................................................................................2
