Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Mlle W., 34 ans, roumaine en France depuis un an, consulte pour épisodes de dyspnée paroxystique
nocturne. C'est le troisième épisode en deux semaines. Vous ne trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des
épisodes d'orthopnée durant quelques minutes, avec légère expectoration mousseuse rosée. La patiente
se rallonge après en utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journée, travaillant dans un
bureau.
Examen clinique
Tension artérielle = 130/80 mm Hg, pouls = 75/minute, température = 36,9°C. L'auscultation pulmonaire est
normale. L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6°, diastolique, avec renforcement
présystolique, endapexien. On note un éclat du premier bruit ; ainsi qu'un dédoublement du deuxième
bruit.
=> Les Questions :
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous ?
2. Que pensez-vous du dédoublement du deuxième bruit ? Quelle est sa signification quant à la gravité de la
pathologie ?
3. La radiographie de thorax est fournie à votre interprétation.
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'ECG ?
5. Quelles sont les circonstances et les symptômes habituels de découverte de cette pathologie ?
6. Quels renseignements tirez-vous de l'échographie en mode bidimensionnel ?
7. Quels examens complémentaires demandez-vous avant un éventuel geste sur la valve atteinte ?
=> La Correction :
1. Quelle pathologie diagnostiquez-vous? (10)
• Rétrécissement mitral ........................................................................................................................5
• Responsable d'œdèmes aigus pulmonaires nocturnes......................................................„,.„,....„„„,5
2 Que pensez-vous du dédoublement du deuxième bruit ? Quelle est sa signification quant à lagravité de la pathologie? (10)
• Ce n'est pas un vrai dédoublement de B2 ........................................................................................NC
• Claquement d'ouverture de la valve mitrale . .........................................................„.„........„„......„„....5
• D'autant plus rapproché du B2 que le rétrécissement mitral est serré ....................................................5
3. La radiographie de thorax est fournie à votre interprétation. (25)
• Arc moyen gauche convexe...............................................................................................................3
• Avec double bosse (tronc de l'artère pulmonaire dilaté en haut, auricule gauche dilaté en bas) ...............3
• Images de stase veineuse: ................................................................................................................4
• CEdème intersticiel.............................................................................................................................3
• Lignes de Kerley B ............................................................................................................................3
• Redistribution vasculaire vers les sommets................................................................„.......„„„.....„„..3
• Artères pulmonaires dilatées..............................................................................................................3
• Émoussement du cul de sac pleural droit ............................................................................................3
4. Que vous attendez-vous à trouver à l'ECG ? (14)
• Rythme sinusal (car le renforcement présystolique du roulement disparaît en ACFA) .............................3
• Hypertrophie auriculaire gauche: .......................................................................................................3
• Onde P bifide en D2, durant plus de 0,12 secondes . .......................................................„,.......„„„,..3
• Hypertrophie ventriculaire droite (inconstante) :.............................................................„„.....„„.........2
• Déviation axiale droite .......................................................................................................................1
• Grande onde R en Vl (rapport R/S > 1 en V1) .....................................................................................1
• Troubles de repolarisation dans les précordiales droites (V1, V2, V3), bloc de branche droit
complet ou non . . ...........................................................................................................................NC
• Pas de signe d'hypertrophie VG . . .......................................................................................................1
####SIKI####
6. Quels renseignements tirez-vous de l'échographie en mode bidimensionnel ? (10)
• Surface mitrale anatomique ................................................................................................................2
• Dilatation oreillette gauche, ventricule droit ...........................................................................„„...„„„,2
• Recherche d'un thrombus auriculaire gauche (en transoesophagienne) . ..............................................1
• Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
• Degré de rétraction des valves ...........................................................................................................1
• Degré de calcification des valves ........................................................................................................1
• État de l'appareil sous valvulaire..........................................................................................................1
• Évaluation de la fonction VG (fraction de raccourcissement)...............................................................NC
7. Quels examens complémentaires demandez-vous avant un éventuel geste sur la
valve atteinte ? (16)
• Evaluation de la valvulopathie..........................................................................................................NC
- échographie-doppler cardiaque transthoracique (transcesophagienne précise l'anatomie valvulaire et
sous-valvulaire ....................................................................................................................................6
- bilan hémodynamique à discuter
- cathétérisme cardiaque droit et gauche (plus ou moins angiographie VG) . . ...........................................3
• Recherche de foyer infectieux latent :.................................................................................................4
- examen ORL et stomatologique, radiographies des sinus, et panoramique dentaire .............................1
- ECBU . . . . ..........................................................................................................................................1
- consultation gynécologique ..............................................................................................................1
-sérologies VIH, TPHA-VDRL, Hépatites B et C.................................................................................NC
• Bilan biologique préopératoire complet (groupe/Rhésus/RAI/NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme,
fonction rénale et hépatique) et consultation d'anesthésie................................................................NC
NB : Ne pas rechercher d'évolutivité du R.A.A. après la puberté !!
