Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Mme X, 78 ans, examinée ce dimanche aux urgences pour suture d'une plaie frontale. Vous effectuez les
soins.
"Je ne comprends pas, j'étais assise devant ma télé, je regardais Jacques Martin, et puis... plus rien. Je me
suis réveillée la tête ensanglantée. Je m'étais fait pipi dessus."
Dans ses antécédents, on retrouve
• HTA modérée traitée depuis 10 ans par Minipress®1 cp/j (chiffres habituels 140/80 mmHg).
• Mammectomie gauche pour cancer du sein à 43 ans. II existe un l ymphoedème du bras gauche.
• Fractures de Pouteau-Colles et du col du fémur il y a 8 mois ("une mauvaise chute, pareil qu'aujourd'hui").
A l'examen : TA = 140/80 mmHg, pouls = 62/minute, température = 37°C.
Consciente et orientée. Examen neurologique normal.
Coeur régulier, souffle systolique éjectionnel (1 à 2/6), maximum au foyer aortique, sans irradiation. Pas de
souffle vasculaire périphérique.
Le reste de l'examen, en particulier la palpation du sein droit est normal.
=> Les Questions :
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ?
2. Un ECG est pratiqué. Quels sont les résultats ou types de tracés qui vous amèneraient directement à
proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) dans ce contexte ?
3. L'ECG est soumis à votre interprétation.
4. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Un scanner cérébral est-il justifié en première
i ntention ? Pourquoi ?
5. II existe un bloc de conduction sous-hissien isolé.
a/ Quel examen l'a mis en évidence ?
b/ Sur quels paramètres a-t-on affirmé ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thérapeutique ?
=> La Correction :
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ? (20)
• Origine cardiaque ..............................................................................................................................4
- mécanique (rétrécissement aortique, HTAP par EP massive...)............................................................2
-trouble du rythme/conduction (Syncope à l'emporte-pièces de type Adams-Stokes, I DM...).................. 2
• Origine neurologique ........................................................................................................................5
- épilepsie ..........................................................................................................................................2
• Origine vasculaire ...........................................................................................................................NC
- syncope vasovagale.......................................................................................................................NC
- hypoTA orthostatique ....................................................................................................................NC
• Origine métabolique..........................................................................................................................1
- intoxication au CO.............................................................................................................................2
- hypocalcémie ...................................................................................................................................1
- hypokaliémie ....................................................................................................................................1
Remarque : AVC ou AIT vertébrobasilaire ne donnent qu'exceptionnellement des pertes de
connaissance; une hypoglycémie ne peut pas donner de perte de connaissance brève.
2. Un ECG est pratiqué. Quels sont les résultats ou types de tracés qui vous amèneraient
directement à proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable)dans ce contexte ? (20)
• BAV permanent
- BAV3...............................................................................................................................................4
- Mobitz II ............................................................................................................................................4
- dysfonction sinusale sévère avec pauses prolongées itératives...........................................................4
• BAV paroxystique
- BBD et BBG alternants ......................................................................................................................4
- BBD + HBPG alternant avec: BBD + HBAG . .......................................................................................4
3. l-'ECG est soumis à votre interprétation. (20)
• Rythme sinusal..................................................................................................................................5
• Déviation axiale hypergauche : axe de ORS environ -75': HBAG .........................................................5
• BBD complet car RSR' en V1, retard à la déflexion intrinsécoide >_ 0,08 s en V1, ORS > 0,12 s, t. de
repolarisation dans les précordiales droites (T nég. en V1, V2, V3) .........................................................5
• Conclusion : bloc bifasciculaire :.........................................................................................................5
- BBD + HBAG. . ...............................................................................................................................NC
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