Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Un homme de 66 ans est hospitalisé en médecine interne pour une fièvre au long cours. On ne retient de
ses antécédents qu'une colectomie segmentaire il y a 6 ans pour un "polype avec des cellules pas
normales". Le bilan pré-opératoire ne montrait aucune anomalie extra-digestive. Pas de suivi depuis.
Depuis trois mois, il est asthénique, pâle et constipé.
Depuis un mois et demi, fièvre à 38,5°C avec des frissons et sueurs nocturnes. Huit jours avant l'admission, il
s'est plaint de son index droit qui était douloureux, violet et gonflé ; mais celui ci est normal aujourd'hui.
Depuis hier, arthralgies des genoux et des chevilles qui ne sont pas inflammatoires à l'examen ; lésions
érythémateuses des paumes et des plantes. Depuis cette nuit, douleurs angineuses et dyspnée à l'effort.
A l'examen : TA = 160/50 mmHg, pouls = 130/minute, température = 38,9°C.
II existe au foyer aortique un souffle diastolique 2/6 doux, maximum en parasternal gauche.
Au foyer mitral, on perçoit un roulement télédiastolique.
Les bruits du couur sont normaux et réguliers.
L'auscultation pulmonaire retrouve quelques crépitants aux 2 bases.
L'examen abdominal retrouve un discret météorisme avec sensibilité de la fosse iliaque droite qui semble
empâtée ; ainsi qu'une splénomégalie.
Les examens vasculaire et neurologique sont normaux, ainsi que le reste de l'examen clinique
Radio de thorax : Rapport cardiothoracique à 0,54. Opacités floues périhilaires bilatérales.
ECG : axe de QRS à -30°, indice de Sokolow à 45 mm.
Hémocultures positives : streptocoque en cours d'identification.
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic précis ? (Porte d'entrée, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
préexistante éventuelle).
2. Que vous attendez-vous à lire sur le compte-rendu de l'échographie cardiaque ?
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance).
4. Eléments de surveillance.
5. Après huit jours de traitement, le malade reste fébrile. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
6. Le malade présente ensuite une perte de connaissance brève, avec bradycardie importante. Le tracé
ECG effectué pendant le malaise est fourni à votre interprétation. Quelle est votre suspicion diagnostique ?
7. L'échocardiographie confirme le diagnostic que vous venez d'évoquer. Quel traitement devez vous alors
proposer ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic précis ? (Porte d'entrée, germe, atteinte(s) valvulaire(s), cardiopathie
préexistante éventuelle). (10)
• Endocardite ......................................................................................................................................1
- subaiguë..........................................................................................................................................1
- d'Osler.............................................................................................................................................1
• Valve aortique ...................................................................................................................................1
- native...............................................................................................................................................1
- normale............................................................................................................................................1
- ou bicuspidie aortique (première anomalie morphologique aortique, parfois silencieuse) ....................... 1
- ou possible IA chronique préexistante (hypertrophie VG électrique et radiologique) ........................... NC
• Tumeur colique surinfectée ...............................................................................................................1
• Streptocoque.................................................................................................................................NC
• D Bovis (le plus probable)...................................................................................................................2
R : 0 si valve aortique non mentionnée.
2 Que vous attendez-vous à lire sur le compte-rendu de l'échographie cardiaque ? (23)
• Modes TM, 2D, Doppler, et ETO.........................................................................................................1
• Végétations valvulaires aortiques : échos denses irréguliers, mobiles, d'aspect chevelu en TM, attenant
aux valves et n'en limitant pas les mouvements ...................................................................................4
• Cardiopathie sous jacente : bicuspidie aortique possible ....................................................................2
• Retentissement hémodynamique ......................................................................................................2
- dilatation ventriculaire et fonction VG (fraction de raccourcissement en TM) ..........................................2
• Doppler
- estimation semiquantitative des régurgitations valvulaires (IA) ..............................................................2
- fermeture prématurée de la valve mitrale (si IA volumineuse) ................................................................2
• Complications à rechercher (oubli = 0).................................................................................................2
- péricardite ........................................................................................................................................1
- abcès septal .....................................................................................................................................1
-abcès annulaire (vu en E.T.O.)...........................................................................................................1
- abcès myocardique...........................................................................................................................1
,, Atteinte des autres valves ..................................................................................................................2
3. Prescriptions de 24 heures (sans la surveillance). (15)
-Transfert en USIC, car atteinte aortique et insuffisance cardiaque (oubli = 0) .......................................NC
• Voie d'abord veineuse périphérique................................................................................................NC
- scope (monitorage cardiotensionnel) . . ............................................................................................NC
- repos strict au lit .............................................................................................................................NC
• Perf : G5 % (500 ml/jour) .................................................................................................................NC
mais régime sans sel, apports de Kcl adaptés aux ionogrammes.
• Traitement hémodynamique (de l'OAP) (oubli = 0) ...............................................................................2
- diurétiques : furosémide IV ...............................................................................................................1
- vasodilatateurs nitrés : Trinitrine IV selon la TA ....................................................................................1
- 02 nasal 6-81/mn...............................................................................................................................1
- inotropes positifs si besoin : Dobutamine/Dopamine ........................................................................NC
• Antibiothérapie : ...............................................................................................................................1
- précoce mais débutée après les hémocultures (oubli = 0)....................................................................1
- bactéricide .......................................................................................................................................1
- double, synergique ..........................................................................................................................1
-continue, adaptée secondairement à l'antibiogramme.........................................................................1
- avec contrôles pouvoir bactéricide du sérum (PBS), concentration minimale inhibitrice (CMI),
concentration minimale bactéricide (CMB), dosage sérique si besoin, par exemple
Péni A : Amoxicilline 200 mkj................................................................................................................2
associée à Aminoside, ex. : Gentamicine IV : 3 mkj en 2 perfusions d'une heure .....................................2
si allergie : Vancomycine IV à la place de la pénicilline.............................................................................1
Remarque : BONUS si avertissement du service de chirurgie cardiaque le plus proche de l'éventualité
d'un transfert.
Remarque : autre ATB accepté à la place de Péni A : Pénicilline G : 20-40 Millions Unités/j IVSE
####SIKI####
4. Eléments de surveillance. (24)
• Pose l'indication d'une chirurgie de "sauvetage"...............................................................................NC
• Pouls................................................................................................................................................1
• Tension ............................................................................................................................................1
• Diurèse.............................................................................................................................................1
• Courbe de température .....................................................................................................................1
• Frissons............................................................................................................................................1
• Poids................................................................................................................................................1
• Modification de l'auscultation cardiaque ..............................................................................................1
• Crépitants .........................................................................................................................................1
• Dyspnée...........................................................................................................................................1
• Examen neurologique (signes déficitaires) .......................................................................................NC
• Conscience ......................................................................................................................................1
• Douleurs: membres, os, abdomen, fosses lombaires..........................................................................1
• Trajets vasculaires (palpation, auscultation) (recherche d'anévrismes mycotiques) .................................1
• Splénomégalie..................................................................................................................................1
• Arthralgies ........................................................................................................................................1
• État cutané .......................................................................................................................................1
• Mollets (signes de phlébite des membres inférieurs) .........................................................................NC
• État veineux du membre perfusé........................................................................................................1
• Hémocultures répétées .....................................................................................................................1
- PBS, CMI, CMB, pouvoir bactéricide des associations d'ATB . ...........................................................NC
• Aminosides : surv. rénale et auditive, taux sériques (pic, résiduel) ........................................................1
• ECG . ................................................................................................................................................1
• RP....................................................................................................................................................1
• Échographie cardiaque......................................................................................................................1
• GDSA ...............................................................................................................................................1
• NFS-Pqt ...........................................................................................................................................1
• Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrine) . ........................................................................................1
• Ionogrammes sanguins et urinaires, fonction rénale, HLM, protéinurie ...............................................NC
• Bilan hépatique ..............................................................................................................................NC
• Complexes immuns circulants, facteur rhumatoïde, complément, cryoglobuline .................................NC
Remarques : -5 si oubli de hémocs, courbe de température, échographie cardiaque, ECG, RP.
