Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Mme L., 30 ans, algérienne en France depuis sept ans, est hospitalisée en pneumologie pour dyspnée de
décubitus durant depuis six heures.
Dans ses antécédents, on note
Cinq grossesses (Il 7,18,20,22 et 27 ans), au cours de la dernière, elle a été hospitalisée en cardiologie pour
« de l'eau dans les poumons ». Elle porte depuis lors un stérilet.
Un épisode de chorée de Sydenham à l'âge de 10 ans.
Une photosensibilité qui gêne la malade tous les étés (très sujette aux coups de soleil).
Histoire de la maladie
Depuis deux ans, il lui est arrivé plusieurs fois de se réveiller la nuit pour s'asseoir sur le bord du lit car « elle
étouffait ». Au décours d'un épisode de dyspnée avec palpitations, il y a 10 jours, elle a noté pendant
quelques minutes une difficulté à se servir de sa main gauche pour faire la cuisine.
Ce matin est apparue une dyspnée sans circonstance déclenchante particulière, accompagnée de
palpitations.
A l'examen
Apyrétique, tension artérielle = 120/70 mm Hg, pouls environ 150/minute, régulier.
Polypnée superficielle à 22/minute. Râles crépitants des deux bases pulmonaires. Roulement diastolique
au foyer mitral avec éclat de B1 et dédoublement de B2. Éclat de B2 au foyer pulmonaire
Le foie mesure 15 cm sur la ligne médioclaviculaire et donne un reflux hépatojugulaire. Pas d'cedèmes des
membres inférieurs ni d'ascite clinique. Le reste de l'examen clinique est normal.
On enregistre l'ECG suivant: (ECG 1)
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic précis ? Sur quels arguments ?
2. Traitement des 24 premières heures.
3. L'ECG à 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprétation ?
4. Vous décidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.
a) Quelle(s) précaution(s) prendre à l'introduction de ces médicaments ?
b) Ces médicaments nécessitent certaines précautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de l'apparition
d'effets indésirables. Quels sont les principaux?
5. On décide finalement le remplacement valvulaire par prothèse.
a) Quel type choisira-t-on ? Justifiez.
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultérieure de cette patiente ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic précis ? Sur quels arguments ? (20)
• Décompensation cardiaque globale avec oedème aigu du poumon (polypnée, râles crépitants) .............. 2
• Sur rétrécissement mitral....................................................................................................................3
• Rhumatismal .....................................................................................................................................2
• Nord africaine ....................................................................................................................................2
• Infections streptococciques non traitées dans l'enfance (chorée de Sydenham) . ..................................1
• Épisodes d'oedème aigu pulmonaire nocturnes et décompensation lors d'une grossesse .....................2
• Signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë (hépatomégalie, reflux hépatojugulaire)............................ 1
• Auscultation caractéristique du rétrécissement mitral . ..........................................................................1
• Signes d'hypertension artérielle pulmonaire (éclat de 132) ....................................................................1
* Accident ischémique transitoire probablement embolique lors d'un passage en fibrillation auriculaire ...... 2
• Flutter auriculaire typique à l'ECG........................................................................................................3
2 Traitement des 24 premières heures. (22)
• Transfert en USIC. Voie d'abord veineuse. Monitorage cardiotensionnel............................................ NC
• Traitement hémodynamique: (oubli du traitement de l'OAP : ZÉRO) .....................................................1
• Diurétique : furosémide intraveineux ..................................................................................................2
*Nitrés: Trinitrine IVSE . . ......................................................................................................................2
• Oxygénothérapie nasale ...................................................................................................................1
• Ralentissement de la fréquence ventriculaire (car pouls>90/minute) : digitalisation . ...............................2
• Ex.: Lanatoside C-Cédilanide* intraveineux ........................................................................................1
• Anticoagulation efficace (oubli anticoagulation efficace: ZÉRO) ...........................................................1
• Héparinothérapie IVSE 500 unités/kilo/jour.........................................................................................2
• Surveillance (oubli = 0)
- monitorage cardiotensionnel . . . . .........................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
-tension artérielle ...............................................................................................................................1
- crépitants, dyspnée . . ........................................................................................................................1
- saturation artérielle en 02, gazométrie artérielle ..................................................................................1
- diurèse et poids................................................................................................................................1
- signes d'insuffisance cardiaque droite (reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, hépatomégalie
douloureuse...) ................................................................................................................................1
- signes d'embolies périphériques (neurologiques déficitaires, douleurs de membres,
des fosses lombaires...) ....................................................................................................................1
- ECG répétés ....................................................................................................................................1
- RP répétées.....................................................................................................................................1
- héparinothérapie : hémorragies, TCK, plaquettes ...........................................................................NC
3. L'ECG à 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprétation ? (19)
• Rythme sinusal (oubli = 0) ..................................................................................................................4
- avec une extrasystole auriculaire enregistrée (étoile) ........................................................................NC
' Hypertrophie auriculaire gauche .........................................................................................................3
- Car P en D2>0,12 secondes ; aspect bifide en D2, aspect diphasique en précordiales droites (V1, V2) .2
' Hypertrophie ventriculaire droite.........................................................................................................4
• Car déviation axiale droite (axe QRS > 90') ..........................................................................................2
• Car grande onde R en V1 (R/S > 1, en V1 et V2)..................................................................................2
• Bloc incomplet de la branche droite (QRS < 0,12 s et > 0,10 s) .............................................................2
####SIKI####
