Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Monsieur X., 63 ans, est hospitalisé en USIC depuis 3 jours pour traitement d'un infarctus myocardique inférieur non compliqué qui a été thrombolysé à la quatrième heure par Actilyse'-rtPA sans problème particulier.
L'examen clinique est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche. II n'a pas resouffert depuis la fin de la perfusion thrombolytique. Tension artérielle = 110/65 mm Hg, pouls = 61/minute, température 37,7°C.
Le traitement en cours comporte :
- Héparine IVSE 500 unités/kilo/jour, dernier TCA à 2,4 fois le témoin.
- Ténormine'-Aténolol 1 cp à 100 mg/jour.
- Lopril' - Captopril per os : 25 mg/jour
- Aspégic'-Aspirine per os: 100 mg/jour.
=> Les Questions :
1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prévoyez vous de demander dans le mois qui suit ?
Justifiez.
2. Deux semaines après l'épisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait qu'une onde Q dans le
territoire inférieur, il se produit une nouvelle douleur thoracique. Un ECG enregistré montre alors une
réascension du segment ST dans la plupart des dérivations. Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?
3. II existe en fait une nouvelle douleur latérothoracique gauche, les genoux et les poignets sont
douloureux et on note à la radiographie de thorax l'aspect suivant (cf. iconographie). Quelle est votre
i nterprétation de la RP ?
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ?
5. Quel signe biologique est évocateur de ce diagnostic dans ce contexte ?
6. Quel est le traitement de cette pathologie ?
=> La Correction :
1. Quel(s) examen(s) (en dehors de la biologie) prévoyez vous de demander dans le
mois qui suit ? Justifiez. (25)
• Échographie cardiaque transthoracique . ............................................................................................2
- estime une fraction de raccourcissement VG (fonction systolique) .......................................................2
- recherche une ectasie VG . . . . .............................................................................................................2
- recherche un thrombus du VG...........................................................................................................2
- recherche un épanchement péricardique........................................................................................NC
• Enregistrement Holter-ECG ...............................................................................................................2
- recherche de troubles du rythme .......................................................................................................2
• ECG à haute amplification ..................................................................................................................2
- recherche de potentiels tardifs (marqueurs prédictifs de troubles du rythme ventriculaires) .................... 2
• ECG d'effort .....................................................................................................................................2
- recherche une ischémie myocardique résiduelle ................................................................................2
• Coronarographie...............................................................................................................................2
- recherche des sténoses coronaires...................................................................................................2
- accessibles éventuellement à un traitement (dilatation endoluminale percutanée, pontage chirurgical) ..1
• Radiographie de thorax et ECG standard répétés .............................................................................NC
2. Deux semaines après l'épisode douloureux initial, alors que l' ECG ne montrait
qu'une onde Q dans le territoire inférieur, il se produit une nouvelle douleur
thoracique. Un ECG enregistré montre alors une réascension du segment ST dans la
plupart des dérivations. Quels sont les deux diagnostics à évoquer ?
• Récidive ischémique myocardique étendue........................................................................................5
• Épanchement péricardique (banal ou hémopéricarde ou syndrome de Dressler de loin le plus probable) ...........5
3. 11 existe en fait une nouvelle douleur latérothoracique gauche, les genoux et les
poignets sont douloureux et on note à la radiographie de thorax l'aspect suivant.
Quelle est votre interprétation de la RP ? (15)
• Épanchement péricardique................................................................................................................4
- abondant .........................................................................................................................................4
- cardiomégalie ...................................................................................................................................4
- régulière........................................................................................................................................NC
• Épanchement pleural bilatéral associé ................................................................................................3
4. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? (15)
• Syndrome de Dressler (d'origine auto-immune) .................................................................................15
5. Quel signe biologique est évocateur de ce diagnostic dans ce contexte ? (15)
• Élévation de la vitesse de sédimentation (Syndrome inflammatoire biologique) ...................................15
6. Quel est le traitement de cette pathologie ? (Zo)
• Anti-inflammatoires per os (en général non stéroïdiens) . . . . . . . . ..........................................„,.......„„.....10
• Aspirine 3 grammes par jour (par exemple) ..........................................................................................5
• Repos ..............................................................................................................................................5
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
