Dossier n°21 Corrigé de Cardiologie sur Une ACFA à traiter

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

=> Le Dossier :

=> Les Questions :

1. Que pourriez-vous retrouver à l'auscultation ? Détaillez.

2. Quel est votre traitement d'urgence ?

3. Grâce à votre traitement, la situation clinique s'est très nettement améliorée. Interprétez l' ECG du

l endemain.

4. Comment allez-vous réduire le trouble du rythme ?

5. Quels pourraient être les facteurs étiologiques de cette ACFA chez ce patient ?

6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est-elle

classiquement dite "à grandes mailles" ?

=> La Correction :

1. Que pourriez-vous retrouver à Pauscultation ? Détaillez (15)

• AUSCULTATION CARDIAQUE: .....................................................................................................NC

- Arythmie des bruits du coeur..............................................................................................................4

- Tachycardie......................................................................................................................................2

• Signes d'insuffisance ventriculaire gauche..........................................................................................4

- Galop gauche (133) ............................................................................................................................1

- Souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle.........................................................................................1

-AUSCULTATION PULMONAIRE: ...................................................................................................NC

- Crépitants surtout des bases par IVG..................................................................................................3

-AUSCULTATION DES ARTERES PERIPHERIQUES : .....................................................................NC

- Souffles de sténoses athéromateuses en raison des facteurs de risques de ce patient ......................NC

2 Quel est votre traitement d' urgence ? (20)

• Hospitaliser en USIC . .........................................................................................................................1

• Repos strict au lit demi-assis, VVP, Scope...........................................................................................1

• Anticoagulation par héparine..............................................................................................................1

• En absence de contre-indications (oubli = zéro)................................................................................NC

• A dose hypocoagulante pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin ................................................ 1

• Parentérale, continue à la SE par voie IV .............................................................................................1

-Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche .................................................................................1

- oxygénothérapie nasale....................................................................................................................1

- diurétiques d'action rapide : Furosémide = LASILIX® IV: 40 mg à renouveler ........................................ 1

- dérivés nitrés....................................................................................................................................2

- en absence de contre-indications (oubli = zéro) ...............................................................................NC

- par voie parentérale continue à la SE ...............................................................................................NC

- Dinitrate d'isosorbide = RISORDAN®..................................................................................................1

- 2 mg/heure....................................................................................................................................NC

• Traitement de l'ACFA (oubli = zéro).....................................................................................................1

- ralentissement de la cadence ventriculaire..........................................................................................1

- par des médicaments dépresseurs du nceud auriculoventriculaire.....................................................NC

- Digitaliques d'action rapide: Lanatoside C = CEDILANIDE®.................................................................2

• Voie parentérale IV : 1 ampoule IV à renouveler si échec ...................................................................NC

- discuter la réduction en urgence (choc électrique externe ou amiodarone) car OAP ...........................NC

• Traitement de l'étiologie (à rechercher) ...............................................................................................4

• SURVEILLANCE (oubli = zéro) tolérance et efficacité, héparinémie, TCA, ECG ....................................1

3. Grâce à votre traitement, la situation clinique s'est très nettement améliorée. Interprétez l'ECG du lendemain. (20)

• Absence d'ondes P auriculaires .........................................................................................................4

• Remplacées par des ondes f de fibrillations .........................................................................................4

• Oscillations irrégulières très rapides de la ligne de base : 400 à 600 bpm ............................................NC

• Complexes ventriculaires ORS fins.....................................................................................................4

• Irréguliers..........................................................................................................................................4

• Conclusion: ACFA............................................................................................................................4

4. Comment allez-vous réduire le trouble du rythme ? (ZO)

• Après une échocardiographie transcesophagienne (vérifiant l'absence de thrombus i ntra-OG) ou après

3 semaines d'anticoagulation . ............................................................................................................2

• La cardioversion (chimique ou électrique) se pratique sous héparine IV.............................................. NC

• Cardioversion médicamenteuse .........................................................................................................2

• Amiodarone = CORDARONE® per os .................................................................................................4

• Dose de charge.................................................................................................................................2

• 30 mg/kg per os..............................................................................................................................NC

• En cas d'échec : choc électrique externe en l'absence de contre-indications ........................................2

• ANTICOAGULATION un mois minimum par AVK (INR de 2 à 3) (oubli = zéro!) ........................................2

• SURVEILLANCE (oubli = zéro)...........................................................................................................2

NB : Traitement de l'HTA, arrêt du tabac, suppression des facteurs de risque d'athérome .......................2

Commentaire : discuter avec prudence les anti-arythmiques de classe la et le sur ce terrain de cardiopathie ischémique. Contre-indication si insuffisance ventriculaire gauche.

5. Quels pourraient être les facteurs étiologiques de cette ACFA chez ce patient ? (15)

• Cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................5

• Cardiopathie ischémique (rechercher entre autres un IdM aigu silencieux) ............................................5

• BPCO post-tabagique .......................................................................................................................5

Commentaire : l'hyperthyroïdie et les autres causes classiques sont à évoquer en deuxième intention dans ce cas précis et elles ont été volontairement non cotées.

6. Pourquoi l'ACFA des valvulopathies (en particulier mitrales telles que le RM par exemple) est elle classiquement dite "à grandes mailles" ? (10)

• En raison de l' hypertrophie auriculaire ..............................................................................................10

• Ces ondes f géantes peuvent parfois simuler des ondes P................................................................NC