Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Madame S. K, 75 ans, aux antécédents d'infarctus du myocarde antérieur il y a 6 mois et hospitalisée actuellement en maison de retraite médicalisée (elle aurait selon sa famille une maladie d'Alzheimer), vous est adressée en raison d'une bradycardie persistante à 45 bpm.
=> Les Questions :
1. Que recherchez-vous à l'examen clinique devant cette bradycardie ?
2. Interprétez l'ECG.
3. D'une manière générale, quelles sont les étiologies de cet aspect ECG ?
4. La patiente ne prend aucune thérapeutique. En raison de son état mental (très ralenti) vous ne pouvez pas savoir si elle présente des pertes de connaissance. Pensez-vous qu'il soit utile de l'appareiller ? Pourquoi ?
5. Que penseriez-vous si après un appareillage son état neurologique s'améliorait spectaculairement pour devenir normal ?
6. La patiente est appareillée et tout symptôme neurologique disparaît. Quinze jours plus tard elle est hospitalisée pour altération de l'état général et fièvre. Vous suspectez une endocardite sur pacemaker.
Comment confirmerez-vous ce diagnostic ?
=> La Correction :
1. Que recherchez-vous à l'examen clinique devant cette bradycardie ? (15)
• Authentifier la bradycardie ...............................................................................................................NC
• Mesures répétées de la fréquence cardiaque..........................................................„.„„,.„...„„„........2
• Régularité du pouls ...........................................................................................................................2
• Mesures de la pression artérielle aux 2 bras, couché et debout.............................................................1
• Recherche de signes d'insuffisance cardiaque................................................................„.......„....„...2
• Recherche de signes d'insuffisance coronaire symptomatique (angor) .................................................2
• Auscultation cardiaque recherchant une valvulopathie.........................................................................2
• Médicaments ....................................................................................................................................1
• Signes d'hypothyroïdie (oubli = 0) ......................................................................................................3
• Examen neurologique complet (en raison des antécédents), recherchant en particulier une hypertension
intracrânienne ..................................................................................................................................NC
2 Interprétez I'ECG. (30)
• Ondes P régulières ...........................................................................................................................2
- à une fréquence de 60 par minute .....................................................................................................2
- complexes QRS réguliers à 30 par minute ..........................................................................................2
- une onde P sur deux bloquée...........................................................................................................2
- de façon régulière.............................................................................................................................2
• Conclusion : ..................................................................................................................................NC
- bloc Auriculo-Ventriculaire...............................................................................................................10
- de deuxième degré ..........................................................................................................................5
- type 2/1 ...........................................................................................................................................5
3.17une manière générale, quelles sont les étiologies de cet aspect ECG ? (20)
• CHRONIQUES.. .............................................................................................................................NC
- idiopathique : maladie de Lenègre : dégénérescence fibreuse du tissu de conduction .........................2
- valvulopathies . . ................................................................................................................................4
- cardiopathie ischémique évoluée ......................................................................................................2
- cardiopathie hypertensive . ................................................................................................................3
- endocardites ....................................................................................................................................2
- myocardiopathies (amylose, hémochromatose,...) . . ......................................................„..„„....„„„....3
- post-chirurgie cardiaque....................................................................................................................2
- hypothyroïdie...................................................................................................................................2
4. La patiente ne prend aucune thérapeutique. En raison de son état mental (très ralenti) vous ne pouvez pas savoir si elle présente des pertes de connaissancefensez-vous qu'il soit utile de l'appareiller? Pourquoi ? (10)
• OUI si le bilan étiologique (en particulier recherche d'hypothyroïdie) est négatif ..................................... 5
• BAV sévère ......................................................................................................................................2
• Risque de BAV III très élevé ...............................................................................................................1
• Probablement secondaire à l'infarctus antérieur (lésions sévères distales du faisceau de His) .................2
5. Que penseriez-vous si après un appareillage son état neurologique s'améliorait
spectaculairement pour devenir normal'? (10)
• Démence vasculaire ..........................................................................................................................5
• Liée à un bas-débit cérébral chronique ...............................................................................................3
• Secondaire à une bradycardie par BAV 2e degré 2/1 ...........................................................................2
6. La patiente est appareillée et tout symptôme neurologique disparaît. Quinze jours plus tard elle est hospitalisée pour altération de l'état général et fièvre. Vous suspectez une endocardite sur pacemaker. Comment confirmerez-vous ce diagnostic? (15)
• Hémocultures (si < 3 ou au singulier : zéro) aéro- et anaérobies . ...........................................................3
• Répétées .........................................................................................................................................1
• Lors des pics fébriles et frissons .........................................................................................................1
• Avant toute antibiothérapie ................................................................................................................1
• Echocardiographie (oubli = 0) transthoracique et transcesophagienne . . ................................................3
• Recherchant des lésions valvulaires et des spicules sur le PM . .............................................................1
• Radiographie thoracique : recherchant des abcès pulmonaires multiples par endocardite droite sur PM..1
• Ablation du PM et mise en cultures bactériologiques ...........................................................................4
