Dossier n°28 Corrigé de Cardiologie sur Un diabétique hospitalisé pour pesanteur thoraco- abdominale

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Pensez-vous qu'il soit utile de réaliser un ECG ? Pourquoi ? (10)

• L'ECG est indispensable....................................................................................................................2

• Car le diabète mal équilibré depuis longue date peut à lui seul être responsable d'insuffisance coronaire .........2

• De plus il est responsable d'infarctus silencieux par neuropathie végétative ..........................................2

• L'infarctus est souvent inaugural d'une maladie coronaire ....................................................................2

• Et il s'agit de la première urgence à éliminer devant une douleur d'effort prolongée ...............................2

2. Interprétez l'ECG. Quel est votre diagnostic ? (vous disposez d'un ECG datant de deux

semaines, qui est normal) (10)

• Onde T négative en DI, aVL, V4, V5, V6 .............................................................................................1

• Correspondant à une ischémie sous-épicardique . . ..............................................................................2

• Apico-latérale ....................................................................................................................................1

• Sous-décalage discret de ST en V4, V5, V6........................................................................................1

• Correspondant à une lésion sous-endocardique apico-latérale.............................................................2

*Absence d'onde Q de nécrose ..........................................................................................................1

• Axe de QRS environ 0 degré...........................................................................................................NC

• Rythme sinusal ...............................................................................................................................NC

• Conclusion : infarctus sans onde Q apico-latéral ..................................................................................2

- angor instable moins probable (caractère prolongée de la douleur) .................................................... NC

3. Quelle sera votre attitude thérapeutique ? (30)

• Hospitaliser en urgence en USIC ........................................................................................................2

• Repos strict au lit ...............................................................................................................................1

• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1

• Scope (monitorage cardiotensionnel) . ................................................................................................1

• Régime diabétique équilibré ..............................................................................................................1

• Arrêt des biguanides (oubli = 0) ...........................................................................................................2

• Insulinothérapie en cas de décompensation du diabète.......................................................................1

• Oxygénothérapie nasale 4 I/mn si signe d'insuffisance cardiaque.........................................................1

• ANTICOAGULATION . . .......................................................................................................................2

• A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1

• Pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin .........................................................................................1

• Héparinate de sodium........................................................................................................................2

• Par voie parentérale IV continue à la SE ..............................................................................................1

• ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES ............................................................................................2

• En absence de contre-indications ......................................................................................................1

• Aspirine : 250 mg par jour débutée immédiatement par voie IV puis relais per os ....................................1

• Dérivés nitrés IV ................................................................................................................................2

• En absence de contre-indications (TA systolique > 100mmHg) . ...........................................................2

• Bétabloquant per os avec activité sympathomimétique intrinsèque.......................................................2

• ou Diltiazem = TILDIEM® . ...................................................................................................................1

• SURVEILLANCE (oubli = O i)...............................................................................................................2

4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de réaliser une coronarographie chez ce patient? Justifiez Si

oui, dans quel délai ? (10)

• OUI...................................................................................................................................................2

• Car il s'agit d'un IdM inaugural .............................................................................................................2

• Chez un diabétique (donc risque de sténoses multiples) .....................................................................2

• IdM sans onde 0 donc risque de lésions pluri-tronculaires et récidives fréquentes ................................. 2

• Examen à réaliser après 3 à 5 jours de traitement médical ou plus tôt en cas de récidive douloureuse ...... 2

• Précaution = bonne hydratation préalable ; hors allergie à l'iode.........................................................NC

5. Commentez la coronarographie. (ZO)

• Sténoses coronaires .........................................................................................................................4

• Multiples ...........................................................................................................................................2

• Sévères............................................................................................................................................2

• Touchant la coronaire droite et les branches de la coronaire gauche (interventriculaire antérieure) ..........4

• Mauvais lit d'aval ................................................................................................................................4

• Conclusion : atteinte tri-tronculaire sévère........................................................................„„„,.„....„„,4

6. Grâce à votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors

de sa toilette survient une douleur angineuse ayant duré quelques minutes et ayant cédé sous

trinitrine sublinguale. Commentez cette évolution clinique. (ZO)

• Fréquent en cas d'IdM sans onde 0....................................................................................................6

• Car menace d'extension ou de récidives in situ relativement fréquentes ...............................................6

• Et lésions multiples et distales ............................................................................................................8