Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Madame L.M, 50 ans, hypertendue et hypercholestérolémique, souffrant depuis plus d'une vingtaine d'année de migraines et d'un syndrome de Raynaud idiopathique, consulte pour la première fois en raison de douleurs rétrosternales et constrictives, sans lien avec l'effort, survenant la nuit vers 23 h et vers 6 h, la réveillant de façon très désagréable. Ces douleurs sont apparues il y a quelques mois. Ce matin au décours d'un épisode douloureux, elle aurait perdu connaissance après un accès brusque de palpitations.
=> Les Questions :
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ?
2. La patiente est très angoissée, persuadée d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un infarctus du myocarde comme son père. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ?
3. Un ECG a été réalisé lors d'un épisode douloureux. Interprétez-le. (le dosage des CPK et de leur fraction MB est normal).
4. Vous réalisez une coronarographie. Interprétez-la.
5. Interprétez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ?
6. Quelles sont les complications de cette pathologie ? Quels seront vos principes thérapeutiques ?
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=> La Correction :
1. Quel diagnostic suspectez-vous en premier? (17)
• Angor de Prinzmétal . .......................................................................................................................17
2 La patiente est très angoissée, persuadée d'avoir de l'angine de poitrine et de mourir d'un
infarctus du myocarde comme son père. Qu'en pensez-vous ? Quelle sera votre attitude ? (18)
• II existe un risque d'infarctus myocardique...........................................................................................1
• Mais il s'agit actuellement d'un : .......................................................................................................NC
-syndrome de menace (synonyme : angor instable)..............................................................................4
• Hospitalisation immédiate en USIC......................................................................................................1
- surveillance constante par scope (monitorage cardiotensionnel)..........................................................1
- examen clinique immédiat puis examen paraclinique allant jusqu'à la coronarographie ........................NC
- anticoagulation .................................................................................................................................1
- hypocoagulante (TCA 2 à 3 fois le témoin) ..........................................................................................1
- héparine en absence de contre-indications parentérale continue à la SE.............................................. 1
-vasodilatateurs coronaires.................................................................................................................1
- trinitrine I VSE ...................................................................................................................................1
-exemple Lénitral®1 mg/h ................................................................................................................NC
-antiaggrégants plaquettaires en absence de contre-indication : aspirine 250 mg/jour ............................ 1
- inhibiteur calcique (car suspicion d'angor spastique) . ..........................................................................2
- ex. : Diltiazem = Tildiem®...................................................................................................................1
- IV ou per os ...................................................................................................................................NC
- hors contre-indication.....................................................................................................................NC
- surveillance constante (oubli = 0) .......................................................................................................2
• Si prescription de BETA-BLOQUANTS = 0.......................................................................................NC
3. Un ECG a été réalisé lors d'un épisode douloureux. Interprétezae. (15)
• Lésion sous-épicardique ...................................................................................................................5
• Sus-décalage de ST .......................................................................................................................NC
• Concomitante à la douleur...............................................................................................................NC
• Convexe en haut...............................................................................................................................2
• Englobant T ......................................................................................................................................2
• Siège : D2, D3, VIF, V1, V3, V4, V5, V6............................................................................................NC
• Image en miroir en D1, VL................................................................................................................NC
• Absence d'onde Q de nécrose ..........................................................................................................2
• Conclusion : compatible avec un angor de Prinzmétal . . . .......................................................................4
4. Vous réalisez une coronarographie. Interprétez-la. (15)
• Coronarographie normale ................................................................................................................15
5. Interprétez la nouvelle coronarographie. Comment a-t-on pu sensibiliser cet examen ? (15)
• Vasospasme coronaire situé sur l' IVA.................................................................................................5
• Confirmant l'angor de Prinzmétal . .......................................................................................................5
• Examen sensibilisé par le test au Methergin®, Méthyle rgométrine . . ......................................................5
7. Quelles sont Iles complications de cette pathologie ? Quels seront vos prncbes ü~éraPeudques ? (20)
• COMPLICATIONS: ........................................................................................................................NC
- récidives douloureuses.....................................................................................................................2
- infarctus du myocarde .......................................................................................................................2
- troubles de la conduction ..................................................................................................................2
- troubles du rythme ventriculaire .........................................................................................................2
- mort subite .......................................................................................................................................2
• TRAITEMENT.................................................................................................................................NC
• Règles hygièno-diététiques : arrêt du tabac, traitement de l'HTA, traitement de l'hyperchol. . ..................1
• Arrêt et liste de tous Béta-bloquants et autres médicaments vasospastiques......................................... 1
- de la crise (oubli = 0) .......................................................................................................................NC
- Natispray fort®: 2 bouffées en sublingual à renouveler si échec...........................................................4
• Traitement vasodilatateur coronaire ....................................................................................................1
- en absence de contre-indication : Inhibiteur calcique ..........................................................................1
- Diltiazem = TILDIEM® per os............................................................................................................NC
- souvent associé à 1 dérivé nitré d'action prolongée (ou apparenté), exemple : Corvasal® 4 mg x 3/j .......1
- surveillance à vie (oubli = 0) ...............................................................................................................1
• En cas de prescription de BETA-BLOQUANTS : ZERO
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