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Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Une patiente de 30 ans, aux antécédents de syndrome de Turner compliqué de cardiopathie valvulaire (bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I - asymptomatique cliniquement), consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis deux jours, avec des frissons et altération rapide de l'état général.
Vous percevez à l'auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prédominant au bord gauche du sternum. A l'auscultation pulmonaire, il existe des crépitants des bases. Le pouls est à 120, la pression artérielle à 130/50 mmHg. La patiente est dyspnéique (grade III de NYHA), avec des lèvres cyanosées. Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l'avant-bras gauche.
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalités et
dans quel but ?
3. Quel est votre traitement ?
4. Deux jours plus tard, la patiente s'est nettement améliorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat
des analyses bactériologiques
- 8 cultures positives sur 10 à Staphylocoque coagulase positive
- Antibiogramme
- pénicilline G : R ; - ceftriaxone : R ; - rifampycine : S
- oxacilline : S ; - céfopérazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; - pristinamycine : S ; - gentamycine : S
- i mipénème : S ; - érythromycine : I ; - fosfomycine : S
- céfalotine : S ; - vancomycine : S ; - tobramycine : S
Commentez ce résultat.
5. Au 5e j our, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l'ECG réalisé
le jour de l'entrée étant normal). Quelle est la cause à craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres
causes de résurgence fébrile ?
6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ?
=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)
• Endocardite aiguë .............................................................................................................................2
• Secondaire (sur valvulopathie pré-existante), sur valve native...............................................................2
• Responsable de l'aggravation d'une insuffisance aortique ...................................................................1
• Avec des signes d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë ..................................................................1
• Probablement à Staphylocoque .........................................................................................................2
• Secondaire à un furoncle manipulé et négligé .....................................................................................2
2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles
modalités et dans quel but ? (16)
• Examen bactériologique
- 6 à 10 hémocultures (si au singulier ou nombre< à 3 : zéro à la question) ..............................................1
- En urgence, regroupées sur 3 à 6 heures ..........................................................................................1
- Lors des pics fébriles ou des frissons .................................................................................................1
- Avant toute antibiothérapie ...............................................................................................................1
- Aéro et anaérobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) .......................................................1
- Antibiogramme .................................................................................................................................1
• Echocardiographie-doppler ...............................................................................................................2
• En urgence....................................................................................................................................NC
• Recherche
- des lésions des valves aortiques........................................................................................................1
- à type de végétations........................................................................................................................1
- d'ulcérations.....................................................................................................................................1
- aspect des cordages.........................................................................................................................1
- aspect des autres valves ...................................................................................................................1
- des signes d'insuffisance aortique ..................................................................................................NC
• Recherche de complications
- abcès septal .....................................................................................................................................1
- épanchement péricardique ...............................................................................................................1
• Apprécie les conséquences hémodynamiques . . . . . ...........................................................................NC
• Le doppler mesure le flux de régurgitation aortique .............................................................................1
3. Quel est votre traitement ? (25)
• Hospitaliser en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) .......................................2
• Repos strict au lit en position demi-assise............................................................................................1
• Voie veineuse périphérique...............................................................................................................1
• Scope . .............................................................................................................................................1
• Oxygénothérapie nasale à haut débit en absence de conte-indications, à adapter à la clinique
et aux gaz du sang répétés ................................................................................................................1
• Polyantibiothérapie bactéricide et synergique .....................................................................................1
• Anti-staphylococcique . ......................................................................................................................1
• Après les prélèvements, sans attendre les résultats..........................................................................NC
• BLactamines . ....................................................................................................................................1
• Oxacilline .........................................................................................................................................1
• BRISTOPEW...................................................................................................................................1
• En absence de contre-indications ......................................................................................................1
• Par voie parentérale IV .......................................................................................................................1
• Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines ........................................ 1
• Si allergie : céphalosporines de 1 ère ou de 2e génération (5 % d'allergies croisées) ..............................1
• Les Blactamines sont à associer à un aminoside...................................................................................1
• Gentamycine=GENTALLINE'v............................................................................................................1
• Par voie parentérale IV ou I M . . ............................................................................................................1
• Pendant deux semaines (selon la tolérance) .......................................................................................1
• L'antibiothérapie sera à adapter aux résultats des cultures et de l'antibiogramme ...................................1
• Traitement de la porte d'entrée ........................................................................................................NC
• Excision du furoncle (zéro à la question et au reste du dossier si oubli) .................................................. 1
• Prophylaxie anti-tétanique .................................................................................................................1
• Antiseptiques locaux et cicatrisation dirigée......................................................................................NC
• Traitement de toute autre lésion cutanée; recherche et traitement d'autres portes d'entrée ................. NC
• Traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë
• Diurétique de l'anse, en absence de contre-indication : Lasilix8 par voie IV............................................ 1
• Supplémentation en KCI à adapter aux ionogrammes........................................................................NC
• Dérivé nitré en absence de contre-indications : Lénitralû à la seringue électrique ................................... 1
• En surveillant la pression artérielle ......................................................................................................1
• Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolérance et efficacité du traitement (oubli = 0) ..........NC
####SIKI####
4• Deux jours phis tard, la patiente s'est netterrw nt mrbéüorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat des analyses bactériologiques
- 8 cultures positives sur 10 à Staphybcoque coagulase positive
- Antübiograrnme
- pénicilline G : R ; • cefbiiaxone : R ; - dfampycine : S
- oxacilline : S ; - céfopérazone : S ; - doxycycline : R
- ampicilline : R ; • pie: S ; - gentarnycine : S
- iripénème : S ; - éryttr+onrycine :1; - fosfomycine : S
- ceâalotine : S ; - vancaryci~e : S ; • tobranrycine : S
Cornrnentez ce résultat. (9)
• Contexte clinique en faveur du staphylocoque....................................................................................1
• Toutes les hémocultures sont positives au même germe .....................................................................1
• Le diagnostic est donc certain ............................................................................................................2
• II s'agit d'un staphylocoque doré car il est coagulase positif...................................................................1
• C'est un germe communautaire ..........................................................................................................2
• Oxa- (ou Méthi-) sensible ...................................................................................................................2
5. Au 5e jour, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG réalisé le jour de l'entrée étant normal). Quelle est la cause à craixie dans ce contexte? Quelles sont les aubes causes de résurgence fébrile ? (19)
• Bloc auriculo-ventriculaire II ................................................................................................................1
• Mobitz I ........................................................................................................................................ ..NC
• Avec des périodes de Luciani-Wenckebach........................................................................................2
• Aigu .................................................................................................................................................2
• Secondaire à un probable abcès septal ou à une septite inflammatoire..................................................2
• A confirmer d'urgence par une échographie transcesophagienne (image ronde septale hypoéchogène).NC
• Autres causes
-antibiotiques inadaptés.....................................................................................................................2
- mauvaise posologie ..........................................................................................................................2
- thrombophlébite septique.................................................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................2
- persistance d'une porte d'entrée .......................................................................................................2
- localisation secondaire (abcès splénique, osseux, cérébral) ................................................................2
- infection veineuse du membre perfusé ...........................................................................................NC
- intolérance aux antibiotiques ..........................................................................................................NC
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