✔ Dossier n°41 Corrigé de Cardiologie sur une hypertension artérielle avec infection urinaire

Dossier n°41 Corrigé de Cardiologie sur une hypertension artérielle avec infection urinaire

بِسْــــــــــــــــمِ اﷲِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيم

Description :

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 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°41 Corrigé de Cardiologie sur une hypertension artérielle avec infection urinaire

=> Le Dossier :

Madame G., 58 ans, se plaint de dyspnée d'effort attribuée à une surcharge pondérale, 89 kg pour 1,68 cm et à une hypertension artérielle. Celle-ci est soignée depuis plus de 10 ans par une association de diurétique thiazidique et un dérivé réserpinique. L'interrogatoire ne révèle pas d'antécédent héréditaire. La patiente a 3 enfants. Au cours de la dernière grossesse, il y a 20 ans, elle a eu pendant les 6 derniers mois des coliques néphrétiques droites avec infection urinaire.

La patiente est sédentaire, ne fume pas, ni n'absorbe de boissons alcoolisées.

- la glycémie est à 7,6 mmol/I à jeun

- le cholestérol à 7 micromol/I

- les triglycérides à 3 micromol/I

- la créatininémie à 128 micromol/I

- l'acide urique à 400 micromol/I

- la tension artérielle est à 170/110 mmHg

- la patiente est somnolente et dyspnéique

- l'urotomographie montre un rein droit de 7,5 cm, avec des cavités excrétrices non visibles à la 30e minute. A gauche, le rein mesure 14 cm dans son grand axe, sa morphologie est normale. A la bandelette réactive, ni sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.


=> Les Questions :

1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires présents chez cette patiente ?

2. Quels conseils hygiéno-diététiques sont indiqués ?

3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit ?

4. Le rein droit peut-il être responsable de l'H.T.A. ? Par quel mécanisme ?

Quel examen peut aider au diagnostic ?

5. Quels sont, dans l'énoncé de l'état actuel, les signes qui peuvent être attribués ou aggravés par le traitement suivi ?

6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des données cliniques et biologiques ?


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=> La Correction :

1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires présents chez cette patiente? (15)


Parmi les principaux facteurs associés au risque de complications de l'athérosclérose chez cette patiente,

on peut distinguer

• a) des facteurs majeurs non modifiables

- âge (58 ans) .....................................................................................................................................2

- ménopause......................................................................................................................................2

• b) des facteurs majeurs modifiables

- hypertension artérielle (ici H.T.A. systolodiastolique modérée ancienne) .............................................. 2

- hypercholestérolémie (cholestérol total supérieur à 2,5 g/I) et éventuellement hypertriglycéridémie

(triglycérides supérieurs à1 g/I)...........................................................................................................3

- possible intolérance au glucose (glycémie à jeun supérieure à 1,4 g/I).................................................. 2

- surcharge pondérale franche (89 kg pour 168 cm) ..............................................................................2

- sédentarité.......................................................................................................................................2

I

j Commentaire

- ne pas oublier dans la réponse les facteurs de risque non modifiables

- ne pas parler de diabète (= glycémie à jeun, dosage enzymatique sur plasma veineux, supérieure à 2

reprises à 1,4 g/I soit 7,7 mmol/I ou H.G.P.O. anormale...). Lorsque la glycémie à jeun est comprise entre

1 et 1,4 g/I, une épreuve dynamique (H.G.P.O.) est indispensable. Elle seule permettra de porter le

diagnostic de diabète ou d'intolérance au glucose

- l'hypertriglycéridémie, même si elle est modeste, constitue ici un facteur de risque vasculaire

- la concentration de l'acide urique plasmatique ne semble pas être un facteur de risque vasculaire majeur

et indépendant

L'hyperuricémie paraît en outre bien modeste (400 mmol/I soit 65 mg/I) chez cette patiente ménopausée.


2. Quels conseils hygiéno-diététiques sont indiqués? (15)


Le traitement diététique a pour objectif de réduire le surpoids, de corriger au moins partiellement les

anomalies métaboliques (dyslipidémie, élévation de la glycémie) et d'abaisser les chiffres tensionnels. II améliore par ailleurs l'efficacité du (des) traitement(s) médicamenteux.

On propose à cette patiente

• Un régime

- hypocalorique (apport calorique initial variable 1200 Kcal/jour par exemple) ..........................................3

- tout en restant équilibré ....................................................................................................................2

- (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 15 %).......................................................................................2

- hypolipémiant : pauvre en acides gras (proscrire les viandes grasses, les charcuteries, les fromages et les

l aits non écrémés), pauvre en cholestérol (contenu surtout dans les veufs, le beurre et les abats) ........... 2

- assez riche en acides gras polyinsaturés d'origine végétale ou marine (cuisiner en utilisant huile ou

margarine au tournesol, consommation de poissons) ..........................................................................2

- diabétique : en cas d'intolérance confirmée au glucose éviter les sucres d'absorption rapide ..................2

- peu salé : ne pas dépasser 5 à 6 g NaCI/jour (ne pas rajouter de sel dans l'alimentation, éviter le sel de

table, limiter la consommation de conserves...) ...................................................................................2

• Une activité physique régulière et adaptée (marche...).........................................................................2

• Boissons abondantes.....................................................................................................................NC


3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit? (20)


L'altération de la fonction du rein droit se traduit par un important retard de la sécrétion rénale (non

opacification des cavités pyélocalicielles à la 30e minute). Ce rein est atrophique (diamètre longitudinal du rein normal =12 cm) avec hypertrophie compensatrice du rein controlatéral.

4 hypothèses peuvent être envisagées

- obstacle complet sur la voie excrétrice avec hydronéphrose (exemple : lithiase ancienne méconnue,

syndrome de la jonction pyélo-urétérale non diagnostiqué...) ..............................................................4

- atteinte vasculaire sévère : oblitération de l'artère rénale droite (embolie de l'artère rénale droite,

thrombose de l'artère rénale sur sténose athéromateuse préexistante chez une patiente aux multiples

facteurs de risque vasculaire) .............................................................................................................4

- destruction du parenchyme du rein droit (néphropathie chronique parenchymateuse unilatérale évoluée) ......8

- hypoplasie rénale ..............................................................................................................................4

Les antécédents de coliques néphrétiques droites avec infection urinaire (pyélonéphrite aiguë gravidique)

orientent vers une pyélonéphrite chronique droite.

L'absence de sang et d'albumine à la bandelette est tout à fait compatible avec ce diagnostic (en cas de

pyélonéphrite chronique: protéinurie peu abondante, absence d'hématurie).

Cette néphropathie interstitielle chronique unilatérale peut être secondaire à un obstacle urinaire

(syndrome de la jonction pyélo-urétérale, lithiase) et/ou à un reflux vésico-urétéral et/ou à des infections

bactériennes itératives méconnues.


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4. Le rein droit peut-il être responsable de l'H.T.A. ? Par quel mécanisme ? Quel examen peut aider au diagnostic? (20)

Oui. ....................................................................................................................................................5
• a) une néphropathie chronique parenchymateuse unilatérale ou une sténose de l'artère rénale peuvent
être à l'origine d'une H.T.A. ..................................................................................................................5
La stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone joue un rôle important dans la genèse de
l' H.T.A. (hypertension volontiers rénine dépendante)............................................................................5
Mais d'autres facteurs physiopathologiques peuvent être impliqués : déficit de facteurs hypotenseurs dont
l es prostaglandines, hypervolémie en cas d'insuffisance rénale avancée... ..........................................NC
• b) l'échographie-doppler rénale (examen sans danger) sera chez cette patiente riche de renseignements: .....5
- en cas d'obstruction urinaire droite : elle peut montrer une dilatation pyélocalicielle, plus rarement
urétérale et parfois préciser la cause de l'obstacle
- elle met en évidence des signes de remaniement pyélonéphritique chronique du rein droit: rein de petite
taille, de contour irrégulier avec zones d'atrophie corticale en regard de calices déformés et dilatés
- diagnostique une sténose de l'artère rénale (en mode Doppler)

5. Quels sont, dans l'énoncé de l'état actuel, les signes qui peuvent être attribués ou aggravés par le traitement suivi ? (15)

• a) les diurétiques thiazidiques
- augmentent un peu les triglycérides et la cholestérolémie totale (augmentation des L.D.L. cholestérol) ........ 3
- peuvent aggraver une intolérance au glucose ....................................................................................3
- augmentent l'uricémie.......................................................................................................................3
- peuvent aggraver l'insuffisance rénale lorsqu'ils entraînent une déplétion volémique excessive ............ 3
N.B. : les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité pour une F.G. inférieure à 30 ml/mn)
• b) la somnolence est un effet indésirable fréquent de cet antihypertenseur sympatholytique. ................3
Dyspnée asthmatiforme et asthme ont été observés chez des sujets prédisposés ................................ NC
N.B. : la réserpine a disparu de l'arsenal thérapeutique de l'H.T.A. : efficacité modeste et tolérance
médiocre.
L'effet antihypertenseur est dû à la déplétion périphérique des stocks de catécholamines. Ce médicament
est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale grave.

6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des données
cliniques et biologiques? (15)

L'antihypertenseur doit être en première intention choisi parmi les quatre grandes classes
d'antihypertenseurs recommandés pour lé traitement de première étape d'une H.T.A. d'origine rénale
diurétiques (furosémide), bêtabloquants, inhibiteurs calciques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(I. E. C.).
Chez cette patiente plus particulièrement le médicament antihypertenseur
- doit être bien toléré au plan rénal et conserver son efficacité malgré l'insuffisance rénale débutante
- ne doit pas avoir d'effet métabolique défavorable (glycémie, uricémie, lipides)
- ne doit pas aggraver la dyspnée de la patiente (dont l'étiologie n'est pas évidente: surcharge pondérale ?
i nsuffisance ventriculaire gauche décompensée ? bronchospasme ?)
- doit être débuté si possible en monothérapie.
Je propose donc
- la prescription dIE.C. (Captopril, Enalapril...)......................................................................................3
- à posologie progressivement croissante tenant compte d'une insuffisance rénale débutante.
- une surveillance rigoureuse clinique (P.A. couché/debout) et biologique (kaliémie, urée et créatininémie)
s'impose. (oubli = 0).............................................................................................................................3

Cette classe pharmacologique, très efficace en cas d'H.T.A. rénine dépendante, améliorerait l'hémo-
dynamique intra-glomérulaire réduisant la vitesse d'aggravation de l'insuffisance rénale.

- ou la prescription d'inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines (Amlodipine, Nifédipine) ......6
- les inhibiteurs calciques bradycardisants ne pouvant être prescrits que si la fonction contractile du
ventricule gauche est normale ...........................................................................................................NC

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