✔ Dossier n°42 Corrigé de Cardiologie sur une douleurs thoraciques d'effort rétrosternale

Dossier n°42 Corrigé de Cardiologie sur une douleurs thoraciques d'effort rétrosternale

بِسْــــــــــــــــمِ اﷲِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيم

Description :

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 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°42 Corrigé de Cardiologie sur une douleurs thoraciques d'effort rétrosternale

=> Le Dossier :

Un homme de 45 ans, fumeur (un paquet de cigarettes par jour depuis 25 ans) consulte son cardiologue pour la survenue de douleurs thoraciques d'effort. Les douleurs sont médianes, rétrosternales et surviennent lors d'efforts importants (le ter épisode de douleur est noté il y a 3 mois au cours d'un match de tennis ; 2 autres épisodes notés depuis, le dernier il y a 10 jours). Ces douleurs se présentent comme des brûlures et cèdent rapidement à l'arrêt de l'effort. II n'y a aucun traitement mis en route.

L'examen clinique de ce malade présente

- une surcharge pondérale (85 kg pour 1,70 m)

- l'auscultation ne retrouve pas de souffle

- tous les pouls sont perçus

- le rythme cardiaque est régulier à 80/mn

- la tension artérielle est à 17/10 cmHg

- la radiographie pulmonaire est normale

L'ECG montre

- un rythme sinusal

- un espace PR à 0,16 s

- un aspect QR en D2 et QS en D3 et aVf

- la repolarisation ventriculaire est normale dans toutes les dérivations


=> Les Questions :


1. Quelle anomalie montre l'ECG ? Est-elle ancienne ou récente ? Justifiez vos arguments.

2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie ?

3. Quel est l'examen complémentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance coronarienne et préjuger de l'état coronarien ?

4. Si cet examen complémentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d'emblée ? Justifier votre choix ?

5. Quels conseils hygiéno-diététiques donnez-vous à ce malade ? Quels médicaments (classe

thérapeutique) devront être prescrits mis à part l'éventuel traitement anticoagulant ?

6. Sur quels critères jugerez-vous et coterez-vous l'efficacité de la thérapeutique utilisée ?


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=> La Correction :

1. Quelle anomalie montre l' ECG ?Est-elle ancienne ou récente? Justifiez vos arguments. (15)


• Une séquelle de nécrose inférieure....................................................................................................3

• Devant l'existence d'une onde O dans les dérivations D2, D3, Vf..........................................................3

• Cette séquelle semble ancienne ........................................................................................................3

• Puisque le segment ST est isoélectrique ............................................................................................3

• Et surtout que les ondes T se sont repositivées dans ces dérivations. (en général pas avant le 8ejour) . . . 3


2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie? (15)


• C'est l'occlusion de l'artère coronaire droite qui est le plus souvent responsable des infarctus inférieurs .......... (15)


3. Quel est l'examen complémentaire non invasif le plus simple pour confirmer l'insuffisance coronarienne et préjuger de l'état coronarien ? (15)


• ECG d'effort ....................................................................................................................................15

• En dehors de tout traitement, dont la positivité électrique et/ou clinique confirme l'existence d'une

insuffisance coronarienne et permet de juger de sa sévérité (niveau de travail entraînant la positivité,

i mportance et étendue de la positivité).


4. Si cet examen complémentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d'emblée ? Justifier votre choix ? (20)


• Oui. ..................................................................................................................................................4

• II s'agit d'un homme jeune ..................................................................................................................4

• Ayant présenté un I DM récent............................................................................................................4

• Avec persistance d'une ischémie résiduelle ........................................................................................4

• La coronarographie permettra de faire le bilan des lésions coronaires et de l'importance de la séquelle

ventriculographique afin de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée (traitement médical ou

revascularisation par angioplastie ou pontage).......................................................................................4


5. Quels conseils hygiéno-diététiques donnez-vous à ce malade ? Quels médicaments (classe

thérapeutique) devront être prescrits mis à part l'éventuel traitement anticoagulant? (20)


• Arrêt impératif du tabac. (oubli = 0) ......................................................................................................2

• Au mieux après un avis diététique, un régime hypocalorique................................................................2

• Équilibré ...........................................................................................................................................2

• Dans les différents nutriments (la restriction sur les graisses dépendra du bilan lipidique) ..................... NC

• Une activité physique régulière mais modérée.....................................................................................2

Au point de vue thérapeutique

- un bêtabloquant bénéfique en terme de réduction de mortalité dans le post-infarctus mais aussi un

excellent antiangineux tout particulièrement à l'effort (ce traitement est aussi antihypertenseur mais on ne

peut affirmer que ce patient soit hypertendu sur un seul chiffre tensionnel anormalement élevé) .............. 4

- un antiagrégant plaquettaire (Aspirine) (oubli = 0)................................................................................2

- un nitré d'action rapide sublinguale en cas de crise angineuse.............................................................2

- discuter l'introduction d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (Captopril)............. 2

- les statines sont largement indiquées dès que le cholestérol est élevé ................................................2


6. Sur quels critères jugerez-vous et coterez-vous l'efficacité de la thérapeutique utilisée? (15)


• Cliniquement par la disparition des crises angineuses ou tout au moins par la baisse de leur fréquence et

l'élévation du seuil de déclenchement (oubli = 0)...................................................................................5

• La négativation ou la nette amélioration de l'épreuve d'effort ................................................................2

• Et au mieux de la scintigraphie au thallium couplée à une épreuve d'effort ............................................. 2

• Parallèlement, on évaluera le poids (2), la cholestérolémie (2), la tension artérielle (2).


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