Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Monsieur L, 55 ans, consulte pour essoufflement à l'effort depuis 3 semaines. Chez ce patient aux facteurs de risques cardio-vasculaires correspondant à un tabagisme à 40 paquets/année, un diabète gras découvert il y a 4 ans, on relève à l'interrogatoire l'existence d'une dyspnée d'effort stade III de décubitus à 2 oreillers, avec un épisode de dyspnée paroxystique nocturne. Dans ses antécédents : hospitalisation il y a 3 mois au cours d'un voyage au Moyen Orient motivé pour précordialgie prolongée de repos. La sortie avait été décidée après quelques heures du fait de la disparition des symptômes.
A l'examen, la tension artérielle = 140/90 mm de Hg, pouls = 110/minute, température = 37,4°C, il existe un choc de pointe au 7e espace intercostal gauche en dehors de la ligne médioclaviculaire, 2e foyer de battements en dedans de la ligne médio-claviculaire dans le même espace. L'auscultation cardiaque révèle un souffle holosystolique maximal à l'apex irradiant dans l'aisselle, quelques extrasystoles et un discret frottement péricardique. II existe quelques râles sous crépitants aux 2 bases pulmonaires, des cedèmes des membres inférieurs discrets, des jugulaires remplies avec un léger reflux hépato-jugulaire.
Radiologiquement : il existe une cardiomégalie, un oedème intersticiel, une redistribution vasculaire pulmonaire vers les sommets, une voussure du bord gauche du cceur.Électriquement : le rythme de commande est sinusal à 100/minute, l'axe électrique horizontal, un aspect QS dans le territoire septo apical avec courant de lésion sous épicardique dans le même territoire, des extrasystoles ventriculaires parfois répétitives.
Biologiquement : normalité des CPK, CPK MB, LDH. On pose le diagnostic d'anévrysme pariétal consécutif à un infarctus antéro septal, et compliqué d'une insuffisance cardiaque.
=> Les Questions :
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus évocateurs du diagnostic d'anévrysme pariétal ?
2. Comment interprétez-vous le souffle systolique perçu à l'auscultation ?
3. En dehors de l'E.C.G. et des radiographies standard, quels examens complémentaires non invasifs sont susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ?
4. Quelles sont les complications à redouter dans le cas présent ?
5. Quels anti-arythmiques seront utilisés de façon préférentielle chez ce patient?
=> La Correction :
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus évocateurs du diagnostic d'anévrysme pariétal ? (20)
Chez ce patient de 55 ans diabétique et tabagique, on évoque le diagnostic d'anévrisme pariétal devant
• Choc de pointe dédoublé ..................................................................................................................4
• Les antécédents probables d'infarctus du myocarde il y a 3 mois sur l'histoire clinique de précordialgies
spontanées prolongées non explorées ................................................................................................2
• L'évolution péjorative vers l'insuffisance cardiaque globale associant de l'insuffisance ventriculaire
gauche clinique et radiologique à de discrets signes droits.....................................................................2
• L'augmentation du volume cardiaque avec déviation du choc de pointe en bas et en dehors et
cardiomégalie radiologique. .................................................................................................................2
• La voussure du bord gauche du coeur sur le cliché thoracique correspondant à l'image directe de fanévrysme ...4
• La persistance à l'ECG d'un sus décalage de ST après 3 mois sur une séquelle électrique d'infarctus antéroseptal .....4
• L'extrasystolie ventriculaire parfois répétitive compliquant l'ectasie ventriculaire ..................................... 2
2. Comment interprétez-vous le souffle systolique perçu à l'auscultation ? (20)
• II s'agit d'une régurgitation mitrale (insuffisance mitrale) sur les caractéristiques de ce souffle : ................3
- son siège maximum à l'apex...............................................................................................................3
- son irradiation vers l'aisselle ...............................................................................................................3
- son temps holosystolique .................................................................................................................3
- on l'explique en cas d'anévrysme ventriculaire gauche par la dilatation ventriculaire .........................................4
- des modifications de la géométrie ventriculaire ............................................................................................NC
- ainsi que par un éventuel dysfonctionnement ischémique d'un pilier de la valve mitrale................................... 4
3. En dehors de l'ECG et des radiographies standard, quels examens complémentaires non invasifs sont susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ? (20)
• On peut être orienté vers l'existence d'un anévrysme ventriculaire gauche sur un mouvement
dyssymétrique d'une paroi ventriculaire en scopie. . ............................................................................NC
• La confirmation se fera sur les examens non invasifs suivants
- l'échocardiographie bidimensionnelle qui visualise en temps réel la dyskinésie pariétale: seul examen
pratiqué en routine pour confirmer ce diagnostic .................................................................................8
- l'angioscintigraphie cavitaire isotopique qui dessine le contour de la poche anévrysmale....................... 8
- le scanner cardiaque (en particulier le scanner I matron)........................................................................2
- et l'I RM cardiaque objectivent aussi l'existence d'une ectasie pariétale .................................................2
4. Quelles sont les complications à redouter dans le cas présent? (20)
• Les complications suivantes sont présentes
- insuffisance cardiaque ......................................................................................................................5
- extrasystoles ventriculaires................................................................................................................5
• Celles qui peuvent survenir
-thrombus intraVG..............................................................................................................................5
- embolies artérielles systémiques .......................................................................................................5
Commentaire : Pas de rupture tardive de ces anévrysmes.
5. Quels anti-arythmiques seront utilisés de façon préférentielle chez ce patient? (20)
• Les antiarythmiques non inotropes négatifs........................................................................................2
• Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués en post infarctus depuis l'étude CAST, ils sont de
plus contre-indiqués dans l'insuffisance cardiaque en raison de leur effet inotrope négatif
• Les f3-bloquants sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque. Cependant au décours de la
poussée d'insuffisance, cardiaque, leur utilisation prudente peut être très bénéfique en post IDM.
• La cordarone est l'antiarythmique de choix, le plus puissant, sans effet inotrope négatif ....................... 18
• Les antiarythmiques de classe IV sont peu puissants et possèdent aussi une action inotrope négative
(l'Isoptine en particulier).
