Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Un homme d'origine algérienne, âgé de 25 ans, présente un souffle proto-diastolique discret prédominant l e long du bord gauche du sternum et connu depuis son arrivée en France six ans plus tôt.
Trois semaines après une avulsion dentaire, il présente une température à 38,5° avec asthénie et une dyspnée d'effort inhabituelle.
A l'auscultation, le souffle est très nettement perçu, holo-diastolique, avec bruit de galop pré-systolique à la pointe. La pression artérielle est à 160/50 mmHg. Le pouls est très ample et les carotides hyperpulsatiles.
La vitesse de sédimentation à 80/120 et le fibrinogène à 8g/I. Un nodule érythémateux et douloureux est apparu de façon transitoire au niveau de pulpe de l'index droit.
=> Les Questions :
1. Quelle est la cardiopathie initiale présentée par ce patient ?
Quelle en est l'étiologie la plus probable, pourquoi ?
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ?
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient ?
4. Quel est l'examen biologique essentiel à réaliser en urgence chez ce patient pour affirmer le diagnostic ; donnez avec précision les modalités de prélèvements.
5. Quelle est la nature du signe cutané présenté par ce patient et quel en est le mécanisme ?
6. Quel est l'examen complémentaire non invasif à réaliser rapidement chez ce patient, quels résultats en attendez-vous ?
7. Quelle antibiothérapie auriez-vous dû réaliser lors de l'avulsion dentaire pour prévenir la situation actuelle ? Précisez le médicament et les modalités d'administration.
=> La Correction :
1. Quelle est la cardiopathie initiale présentée par ce patient ? Quelle en est l'étiologie la plus
probable, pourquoi? (15)
-Ce patient présentait une insuffisance aortique (IA) chronique rhumatismale .........................................5
• Un souffle protodiastolique prédominant au bord gauche du sternum peut être en rapport avec une
insuffisance pulmonaire ou une IA........................................................................................................2
• L'insuffisance pulmonaire est rare et s'observe dans un contexte évocateur : grandes hypertensions
artérielles pulmonaires primitives ou secondaires (coeur pulmonaire, cardiopathies congénitales).
• L'argument de fréquence et surtout l'évolution actuelle permettent de retenir le diagnostic d'IA commune ............ 2
• Ainsi que l' hyperpulsatilité..................................................................................................................2
• Et la différentielle tensionnelle élargie.................................................................................................2
• II s'agit d'une IA chronique (souffle connu depuis 6 ans).......................................................................2
• L'origine ethnique du patient qui a vécu enfance et adolescence en Algérie .........................................2
• L'absence de signes dysmorphiques...............................................................................................NC
• Ou d'antécédent d'endocardite infectieuse......................................................................................NC
• Orientent vers une valvulopathie rhumatismale.................................................................................NC
• Étiologie la plus fréquente de HA chronique dans les pays en voie de développement.
2. Quels sont ici les signes traduisant l'aggravation de la valvulopathie ? (15)
• L'IA jusque là discrète et bien tolérée (patient asymptomatique) s'est transformée en une IA importante.
Témoignent de l'aggravation de la valvulopathie
- l'apparition de signes fonctionnels: dyspnée d'effort inhabituelle ........................................................2
- un épisode d'OAP nocturne..............................................................................................................2
- accessoirement, à l'auscultation cardiaque, l'augmentation de l'intensité (« discret » puis « très nettement
perçu ») ..............................................................................................................................................1
- et de la durée du souffle diastolique (« protodiastolique » puis « holodiastolique ») ..............................1
- l'apparition d'un galop présystolique apexien......................................................................................1
- surtout l'apparition de signes artériels périphériques ...........................................................................2
- abaissement de la pression artérielle diastolique à 50 mmHg................................................................2
- élargissement de la différentielle qui dépasse 50 % de la pression systolique .......................................2
- et accessoirement hyperpulsatilité artérielle (pouls amples, carotides hyperpulsatiles)........................... 2
3. Quel diagnostic posez-vous chez ce patient? (15)
L'association syndrome infectieux (fièvre, syndrome inflammatoire biologique) inexpliqué, aggravation
d'une valvulopathie préexistante est fortement évocatrice d'endocardite infectieuse.
La notion d'extraction dentaire sans antibioprophylaxie chez un patient ayant une IA (valvulopathie à haut
risque oslérien) et l'existence d'un signe cutané quasi spécifique confortent cette hypothèse
diagnostique.
Ce patient présente donc
Une endocardite .................................................................................................................................6
- aortique (aggravation importante et mal tolérée d'une IA préexistante)..................................................3
- bactérienne (probablement streptocoque ingroupable ou du groupe D compte tenu de la porte d'entrée
buccodentaire)....................................................................................................................................3
- subaiguë : maladie d'Osler (syndrome infectieux modéré, porte d'entrée dentaire, valvulopathie
préexistante, signe cutané d'origine immunologique) ............................................................................3
4. Quel est l'examen biologique essentiel à réaliser en urgence chez ce patient pour affirmer le
diagnostic; donnez avec précision les modalités de prélèvements. (15)
• Hémocultures répétées effectuées avant toute antibiothérapie............................................................5
• 6 hémocultures en 48h (au minimum 4 hémocultures en 2 jours, au maximum 9 hémocultures en 3 jours) sont nécessaires...............................................................................................................................2
• Effectuées de préférence au moment d'un clocher thermique ou de frissons ou de symptômes anormaux (déficit neurologique brutal...) et de façon systématique, régulièrement reparties sur le nycthémère si le patient est apyrétique ..........................................................................................................................2
