Dossier n°02 Corrigé de Gynécologie sur Une Douleur de la fosse iliaque droite chez une antillaise de 27 ans

  Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Quelle(s) hypothèses) diagnostique(s) Pouvez-vous formuler? (10)

• Grossesse extra utérine (oubli = 9).............................................................................................................2

• Salpingite aiguë...........................................................................................................................................1

• Torsion d'annexe droite (oubli = 0)..............................................................................................................2

• Torsion de fibrome utérin sous séreux pédiculé..........................................................................................1

• Nécrobiose de fibrome utérin ......................................................................................................................1

• Kyste hémorragique du corps jaune ...........................................................................................................1

• Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1

• Appendicite aiguë (oubli = 0).......................................................................................................................1

• Occlusion intestinale aiguë sur bride péritonéale ...................................................................................NC

• Hernie inguinale étranglée ......................................................................................................................NC

• Colique néphrétique droite.......................................................................................................................NC

2. Pour les pathologies gynécologiques évoquées, donner quelques éléments cliniques

qui seraient évocateurs. (30)

• Grossesse extra utérine ..............................................................................................................................1

- retard de règles (oubli = 0) .........................................................................................................................1

- facteurs de risque de grossesse extra utérine ...........................................................................................1

- hypovolémie (franche ou à minima : tachycardie, hypotension artérielle) .................................................1

- signes sympathiques de grossesse ...........................................................................................................1

- col d'aspect gravide....................................................................................................................................1

- métrorragies noirâtres de faible abondance...............................................................................................1

- masse latéroutérine douloureuse ...............................................................................................................1

- TR douloureux avec cul de sac de Douglas bombant ...............................................................................1

- scapulalgies................................................................................................................................................1

• Salpingite aiguë...........................................................................................................................................1

- antécédents de salpingite ..........................................................................................................................1

- leucorrhées et métrorragies minimes .........................................................................................................1

- fièvre ...........................................................................................................................................................1

- utérus mou et globuleux .........................................................................................................................NC

- douleur à la mobilisation utérine.................................................................................................................1

- douleur latéroutérine avec empâtement des culs de sac vaginaux ..........................................................1

- douleur au cul de sac de Douglas...........................................................................................................NC

- douleur et défense pelviennes ...................................................................................................................1

- douleurs de l'hypochondre droit (périhépatite) ...........................................................................................1

- signes d'irritation urinaires et rectaux.........................................................................................................1

• Torsion d'annexe droite ..............................................................................................................................1

- ATCD de kyste ovarien ...............................................................................................................................1

- vomissements.............................................................................................................................................1

- défense de fosse iliaque droite ...............................................................................................................NC

- masse latéroutérine douloureuse ..............................................................................................................1

• Fibrome utérin symptomatique (torsion de fibrome sous séreux pédiculé, nécrobiose) ............................1

- évoqué malgré le jeune âge car antillaise...............................................................................................NC

- masse latéroutérine douloureuse ...............................................................................................................1

- mobile avec l'utérus....................................................................................................................................1

- séparée de l'utérus par un sillon .............................................................................................................NC

• Douleurs ovariennes : dystrophie ovarienne polykystique type Il...............................................................1

- antécédents de salpingite..................................................................................................................... ... NC

-cycles menstruels irréguliers...................................................................................................................NC

- douleurs répétées à chaque ovulation .......................................................................................................1

• Kyste hémorragique du corps jaune ...........................................................................................................1

- deuxième partie de cycle............................................................................................................................1

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Dossiers de gynécologie obstétrique

3. On note un retard de règles de 14 jours, et des scapulalgies droites. Pas de vomissements. Le transit intestinal est normal. L'examen clinique retrouve: Tension artérielle = 100MOmmHg, pouls à 102/mn, apyrexie. Pas de défense abdominale. L'examen gynécologique est le suivant : les fils du stérilet sont en place, le col est violacé et fermé, l'utérus n'est pas augmenté de volume, sans masse latéroutérine palpable, il existe quelques métrorragies noirâtres provenant de I'endocol, pas de leucorrhées. Le toucher rectal est légèrement douloureux à droite, sans autre particularité. 

Vous retirez le DIU et l'envoyez en bactériologie. Quelle est maintenant votre principale hypothèse diagnostique? Justifiez (10)

• Grossesse extrautérine . ..............................................................................................................................2

- droite...........................................................................................................................................................1

• Facteur de risque : port d'un stérilet ...........................................................................................................1

• Retard de règles..........................................................................................................................................1

• Utérus non augmenté de volume.............................................................................................................NC

• Scapulalgies . . .............................................................................................................................................1

• Douleur au TR .............................................................................................................................................1

• Métrorragies noirâtres de faible abondance..............................................................................................„1

• Tachycardie .................................................................................................................................................1

• Hypotension artérielle..................................................................................................................................1

4. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous alors? Hiérarchisez-les. (10)

• D'abord

- Béta HCG : dosage plasmatique quantitatif (oubli = 0).........................................,....................................2

- NFS plaquettes (oubli = 0) .........................................................................................................................2

- groupe-Rhésus-RAI (oubli = 0)...................................................................................................................1

• Puis : (si Béta HCG positifs)

- échographie pelvienne transpariétale (suspubienne) ................................................................................2

- et endovaginale si besoin ..........................................................................................................................1

• Puis: (si la GEU n'est pas formellement éliminée)

- coelioscopie diagnostique .........................................................................................................................2

NB : Si ordre abérrant : aucun point

5. L'échographie est soumise à votre interprétation. (10)

• Image i ntrautérine .......................................................................................................................................1

- centroutérine...............................................................................................................................................1

- anéchogène ................................................................................................................................................1

- régulière, homogène...................................................................................................................................1

• Sans halo hyperéchogène franc ................................................................................................................1

• Sans écho embryonnaire visible .................................................................................................................1

• Pas d'épanchement rétroutérin visible (cul de sac de Douglas).................................................................1

• Correspondant à

- veuf clair intrautérin (peu probable) ............................................................................................................1

ou pseudosac gestationnel satellite d'une grossesse extrautérine............................................................2