Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Monsieur Émile H., âgé de 26 ans, agent EDF, sans antécédent, est suivi par son médecin traitant depuis 6 mois pour des douleurs lombo-fessières droites à prédominance nocturne, ayant pu être rapportées à une spondylarthrite ankylosante débutante par des radiographies du bassin. La VS était à 75/90 mm et la biologie venait confirmer le diagnostic. Le traitement anti-inflammatoire est mis en place, avec une VS normalisée et une disparition des douleurs.
Le motif de la consultation actuelle est une dyspnée d'effort rapidement progressive depuis quelques semaines, la survenue récente de 2 syncopes spontanées et de durée brèves et enfin des crises douloureuses rétrosternales constrictives survenant tantôt à l'effort, tantôt au repos la nuit. Ce patient est apyrétique.
L'examen clinique objective dès l'inspection des carotides hyperpulsatiles, l'auscultation mettant en évidence un souffle holodiastolique intense, prédominant le long du bord gauche du sternum, avec discret souffle systoli-que, à la pointe un B4 et un discret roulement présystolique. La tension artérielle est à 170/20 mmHg. Le pouls radial est très nettement perçu, il n'y a pas d'cedème des membres inférieurs, pas d'hépatomégalie, pas de râle de stase.
La téléradiographie montre une cardiomégalie gauche, avec une dilatation de l'aorte ascendante. Le rapport C/T = 0,60. L'E.C.G. révèle une hypertrophie du ventricule gauche, un espace PR à 0,28 s avec parfois un passage en bloc auriculo-ventriculaire 2/1 et enfin un hémibloc antérieur gauche.
L'exploration électrophysiologique endocavitaire montre un aspect HV allongé à 90 millisecondes.
=> Les Questions :
1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient?
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'échodoppler cardiaque ?
3. Quel est le siège anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire ?
4. Quels sont les mécanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire ?
5. Quels sont les signes fonctionnels témoignant de la gravité de la valvulopathie dans ce cas présent ?
6. Quel est le meilleur signe d'examen physique témoignant, dans le cas présent, de la conséquence fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire ?
=> La Correction :
1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient? (15)
• Une insuffisance aortique ................................................................................................................15
en raison
- du terrain: homme jeune atteint d'une SPA dont on connaît la fréquente association à cette valvulopathie
- de la clinique
1) signes fonctionnels : dyspnée d'effort d'aggravation progressive, angor mixte, syncopes spontanées
(cf. infra)
2) signes physiques
3) signes périphériques : hyperpulsatilité artérielle (carotidienne et radiale). Effondrement de la pression
artérielle diastolique à 20 mm de Hg
4) signes auscultatoires : souffle holodiastolique le long du bord gauche du sternum avec souffle
éjectionnel d'accompagnement.
Galop présystolique (B4) et roulement de Flint
- des examens paracliniques
ECG : HVG - radio thorax: cardiomégalie gauche (RCT = 0,6) et dilatation de l'aorte ascendante
2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'échodoppler cardiaque? (15)
• Le diagnostic positif et la quantification de la fuite aortique ...................................................................3
• D'apprécier le mécanisme des lésions valvulaires.................................................................................3
• De faire le bilan morphologique cardiaque (taille des cavités, épaisseur des parois, diamètre de l'aorte...) .........3
• Et le bilan fonctionnel (fonction ventriculaire gauche systolique)...........................................................3
• De rechercher une autre valvulopathie associée..................................................................................3
• D'estimer les pressions pulmonaires ................................................................................................NC
3. Quel est le siège anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire? (10)
• II s'agit d'un bloc infrahissien car le HV est allongé à 90 ms (ce qui sous entend que le H et le AH sont normaux)..10
NB : II existe de base une interruption de la conduction sur l'HBAG et un ralentissement de la conduction sur l'HBPG et la branche droite se traduisant par un allongement de l'espace PR
Lors des passages en 211, le blocage de la conduction se produit probablement juste avant la bifurcation de la branche droite et gauche du faisceau de His car on conçoit mal qu'il puisse y avoir un blocage synchrone de la branche droite et de l'HBPG une fois sur deux
