Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
II s'agit d'un homme de 45 ans se plaignant depuis deux heures d'une douleur thoracique constrictive irradiant aux mâchoires et au bras gauche très intense. II souffre par ailleurs d'un asthme traité au long cours par bêta-mimétique et corticoïde en spray; cet asthme n'est pour l'instant pas compliqué d'une insuffisance respiratoire chronique. La pression artérielle est à 12/7 cmHg la fréquence cardiaque est à 95/mn,
l'auscultation cardiaque prolongée retrouve d'assez nombreuses extra-systoles (approximativement 10/mn) il n'y a ni souffle ni galop ni signe de défaillance cardiaque droite. L'auscultation pulmonaire ne montre que quelques râles sibilants. La douleur est hautement évocatrice d'un infarctus myocardique ; le SAMU prévenu annonce un délai d'intervention d'environ 45 minutes.
=> Les Questions :
1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ?
2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du SAMU ?
3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ?
4. Énumérer les examens biologiques que vous prescrivez
5. La douleur a complètement disparu quelques dizaines de minutes après la mise en route du traitement.Après un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale réapparaît ; l'électrocardiogramme objective une ré-ascension du segment ST dans les dérivations initialement concernées par la nécrose. Quelle attitude préconisez-vous ?
=> La Correction :
1. Quels traitements instaurer avant l'arrivée du SAMU ? (20)
• Une vaporisation de deux bouffées de dérivés nitrés rapides sous la langue sous contrôle tensionnel ...4
• L'administration per os de 250 à 500 mg d'Aspirine (ou IVD) .................................................................4
• L'administration d'un antalgique puissant type chlorhydrate de morphine en sous-cutané et d'un
anxiolytique par exemple une Benzodiazépine (la voie IM est à exclure en prévision d'une thrombolyse) ....4
• L'injection si possible d'une dose de charge d'Héparine I VD ................................................................4
• Lidocaïne (1 mg/kg/min IV), peut se discuter au vu des extrasystoles constatées ................................ NC
• On évitera les f3 bloquants, contre-indiqués chez cet asthmatique et la classique injection antiarythmique
de Xylocaïne IM, pour la raison précédemment énoncée.
• On préparera, si on en dispose, le matériel de réanimation et on vérifiera le défibrillateur cardiaque .........2
• Une surveillance clinique: pouls, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur ............ 2
2. Quelle est la localisation de la nécrose sur l'électrocardiogramme recueilli par le médecin du SAMU ? (20)
II s'agit d'un IDM antérieur étendu : ...................................................................................................1 1
- courant de lésion sous épicardique de V1 à V5-V6 + Dl -VL (onde de Pardee) .....................................3
- rabotage de l'onde R de V1 à V4 (nécrose transmurale).......................................................................3
- image en miroir inférieur (D2-D3-VF)...................................................................................................3
A noter qu'on ne constate pas de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire ni intra-ventriculaire.
3. Après avoir éliminé les contre-indications par l'interrogatoire soigneux et l'examen clinique, un traitement thrombolytique est débuté. Comment compléter vos prescriptions lors de l'hospitalisation de ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques quelques dizaines de minutes plus tard (sans les posologies) ? (20)
. En USIC : .........................................................................................................................................2
- repos au lit strict ................................................................................................................................2
- scope (régler les alarmes) ..................................................................................................................2
- moniteur tensionnel..........................................................................................................................2
- vérifier le bon fonctionnement de la perfusion souvent posée à la hâte (G 5 % 500cc) .............................NC
- 02 nasal à faible débit facultatif........................................................................................................NC
- répéter les antalgiques si nécessaire plutôt morphiniques IVL (si tension artérielle syst > 10) ..............NC
- renforcer la sédation par Benzodiazépine si besoin per os................................................................NC
- poursuivre la thrombolyse débutée par le SAMU (rTPA probablement car gros IDM antérieur chez un
homme jeune).....................................................................................................................................3
- héparinothérapie à dose efficace par voie IV (à débuter tout de suite si thrombolyse par rTPA (ou différée
si Streptokinase)), pour obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin ..........................................................3
- TNT IV à la seringue électrique (SE) si tension artérielle systolique > 10................................................2
- aspegic, per os (première dose déjà donnée), une prise quotidienne ................................................ NC
- xylocaïne en dose de charge IVL suivie d'une perfusion continue si les ESV sont répétitives,
nombreuses et menaçantes.................................................................................................................2
- régime modérément salé ................................................................................................................NC
- contre-indication des f3 bloquants en raison de l'asthme sévère ainsi que des f32 mimétiques si possible
pour l'instant (tachycardisant) (0 si béta bloquants prescrits).................................................................NC
• Surveillance: (oubli = 0) .....................................................................................................................2
- Clinique : pouls, tension artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, FR, douleur, saignement aux points
de ponction, diurèse horaire...
- Biologique (cf. question suivante). Pas de GDS artériel (saignement).
- ECG 18 dérivations/h nuis /i. Rx Thorax à l'entrée au lit nuis /i.
4. Énumérer les examens biologiques que vous prescrivez: (20)
• Bilan d'entrée
- Groupe Rhésus RAI (à répéter une fois) (si accident hémorragique) .....................................................2
- TP, TCA (à To, 4 heures puis toutes les 6 heures) (surveillance héparinothérapie) ................................4
- NFS plaquettes (surveillance héparinothérapie)......................................................„.......„„„.............2
- Ionogramme sanguin, urée créat........................................................................................................2
- Fibrinogène (surveillance fibrinolyse) . . ...............................................................................................4
- CPK totaux (à To, 6 heures, 12 heures, 24 heures puis tous les jours), (oubli = 0) ...........................................4
- myoglobine systématiquement dosée initialement: s'élève dès la 3eheure d'évolution ..................................2
Commentaire : II est classique de mesurer la fraction MB des CPK ou la troponine Ic, marqueurs spécifiques de
nécrose myocardique.
• Toutes les 6 heures pendant 24 heures (post-thrombolyse)
- NFS plaquettes
- TP, TCA
- Fibrinogène
- CPK
• Tous les jours
- NFS plaquettes
- TCA, héparinémie
- lono-sg, urée créat +/-iono-urinaire
- CPK
- examen non justifié........................................................................................................................NC
5. La douleur a complètement disparu quelques dizaines de minutes après la mise en route du traitement. Après un intervalle libre de 8 heures la douleur thoracique initiale réapparaît ; l'électrocardiogramme objective une ré-ascension du segment ST dans les dérivations initialement concernées par la nécrose. Quelle attitude préconisez-vous ? (20)
L'attitude immédiate, face à une récidive in situ d'un gros infarctus, sera différente selon le service de
Cardiologie (possibilité sur place de cathétérisme interventionnel, service de chirurgie cardiaque sur place,
compétence des médecins).
- D'emblée on réalisera une coronarographie en urgence, avec une angioplastie directe de sauvetage,
compte tenu du jeune âge et du territoire menacé (possible même au décours d'une thrombolyse) .....12
- Une nouvelle tentative de thrombolyse par rTPA en cas d'impossibilité technique de réaliser la dilatation
coronaire ..........................................................................................................................................4
- En cas d'échec des deux attitudes précédentes, on peut, si il n'est pas trop tard et si c'est envisageable
techniquement, proposer une chirurgie coronaire d'extrême urgence ..................................................
