Cours PDF résumés : Cytopénie

Mécanismes des cytopénies

• Périphérique : 

• Hypersplénisme 

• Immunologique

• Immuno-allergique (médicamenteuse) 

• Auto-immune (AHAI, PTI)

• Allo-immunisation

• Centrale : insuffisance médullaire

• Qualitative : 

• Carence en facteur anti-pernicieux

• Myélodysplasie

• Quantitative : 

• Envahissement médullaire (leucémie aigue, métastases)

• Troubles de la production (aplasie médullaire acquise ou congénitale)

Aplasie médullaire acquise idiopathique (85%):

Définition 

Insuffisance médullaire quantitative qui se traduit par une pancytopénie en absence d’infiltration tumorale ni myélofibrose

Augmentation relative des lignées non myéloïdes : lymphocytes, plasmocytes

Physiopath :

• Atteinte directe de la cellule souche hématopïetique par les cytokines secrétées par les LT cytotoxiques

• altération du tissu de soutien (auto-immunité)

Clinique 

• début insidieux le plus souvent : s. fonctionnels d’anémie, PCM, asthénie,

• début brutal : Sd infectieux, Sd hémorragique

• rechercher les s. négatifs permettant d’éliminer une aplasie médullaire secondaire : ADP, SPM, douleurs osseuses

Biologie :

• examens de 1ère intention : NFS, frottis, réticulocytes pancytopénie arégénérative

• médullogramme : 

• confirme l’origine médullaire de la pancytopénie, 

• moelle pauvre en cellules myéloïdes et megacaryocytes, 

• absence de cellules malignes

• ponction biopsie osseuse PBO : diagnostic de certitude

• raréfaction du tissu myéloïde, les cellules graisseuses occupent la MO 

• absence de myello-fibrose

• s. péjoratifs : œdème et suffusions hémorragiques

Diagnostic différentiel :

• aplasie médullaire congénitale : 

• anémie de Fanconi : chr.fragmenté, cassés 

• transmission AR, touche surtout le garçon de 5à10ans

• déformations osseuses (agénésie du pouce) + anomalies cardiaques congénitales + atteinte rénale (rein unique ou en fer à cheval) + tâches café au lait + microcéphalie + retard SP

• pouce bifide surnuméraire ,facies triangulaire ,plusieurs orteils ,anomalie squelettique

• diagnostic + : caryotype

• TRT : androgènes (efficace au début puis aggravation) + greffe de MO

• aplasies médullaires acquises : secondaires

• toxiques : radiations ionisantes, benzène, insecticides

• médicamenteuses : anti-mitotiques, sulfamides, chloramphénicol, sels d’or, colchicine

• infectieuses : hépatites virales, TBK médullaires

Critères de gravité :

• cliniques : début brutal, sujet âgé, sévérité de l’anémie, de l’infection, de l’hémorragie 

• biologique : critères de Camitta

• réticulocytes <20.000/mm

• plaquettes <20.000/mm

• PNN <500/mm

• Lorsque 1 critère est retrouvé => aplasie médullaire modérée

• Lorsque 2ou3 critères sont retrouvés => aplasie médullaire sévère

• Si PNN<200/mm => aplasie très sévère

• PBO : s. péjoratifs : œdème et suffusions hémorragiques

Traitement : 

• TRT symptomatique

• Anémie : transfusion de CG phénotypé et filtré (maintenir Hb entre 8-10g/dl)

• Hémorragie : transfusion de CP culot plaquettaire + CTC à doses hémostatiques (0.25mg/kg/j)

• Infection : ATB

• TRT spécifique :

• Aplasie médullaire modérée : androgéno-thérapie (Norethandrolone 1mg/kg/j pendant 12 mois

• Aplasie médullaire sévère :

• Greffe de MO : seul TRT curatif

• Immunosuppresseurs : ciclosporines (10mg/kg/j dose d’attaque 2mois + entretien 4 mois), sérum anti-lymphocytaire (thymoglobuline)

Indications :

• Aplasie médullaire modérée : 

• androgéno-thérapie, 

• si échec : immunosuppresseurs, 

• si aggravation : greffe de moelle 

• Aplasie médullaire sévère : 

• Si âge > 40 ans : immunosuppresseurs

• Si âge < 40 ans : greffe de moelle