le TRT oral du DS est réservé au diabète type 2 :
TRT insulino-sécréteur = sulfamides hypoglycémiants
TRT insulino-sensibilisateur = Biguanides
TRT inhibiteur de alpha glucoronidase = Acarbose
I - SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS (insulinosecréteurs)
Mécanisme d’action :
action pancréatique : libération de l’insuline préformée ((Les sulfonylurées se lient à un récepteur spécifique présent sur la membrane des cellulesß. Ils régulent la sécrétion d'insuline en fermant les canaux potassiques ce qui entraine une dépolarisation de lamembrane et l'entrée de calcium dans les cellules ß. L'augmentation de la concentration en calciumintracellulaire stimule la libération d'insuline par exocytose))
action extra-pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néoglucogenèse, active la glycogénogénèse
action musculaire : améliore la sensibilité du muscle à l’insuline
Pharmaco :
absorption digestive totale
transport par liaison protéique
½ vie biologique >15H
½ vie plasmatique varie selon le produit
métabolisme hépatique en produit inactif
élimination rénale
traverse la barrière placentaire et passe dans le sang maternel (CI grossesse et allaitement)
Effets secondaires :
hypoglycémie +++ (surtt sujet agé et IRénale) plus grave que l’hypoglycémie sous insuline !!!
troubles digestifs, allergie, eczéma, purpura
anémie, leucopénie, thrombopénie, cytolyse
Surveillance :
FNS, créatinémie, transaminases
Interactions médicamenteuses :
hypoglycémiants : alcool, sulfamides antibactériens, salicylés, miconazole, AINS, IMAO ,IEC
hyperglycémiants : diurétiques thiazidiques (intolérance aux hydrates de carbone), CTC, salbutamol
CI :
temporaires : diabète en cétose, grossesse, allaitement, chirurgie, IDM, infections, intervention chir
définitives : allergies, insuffisances hépatiques et rénales, sujet > 75ans, cirrhose
Règles d’utilisation :
Ne jamais associer 2 sulfamides
prendre 30mn avant les repas
fractionner les doses selon la ½ vie
Indications :
diabète 2 sans surpoids après échec aux RHD « pdt 6 mois «
diabète en surpoids = SH + Biguanides (si échec Biguanide seul)
Principaux sulfamides
Glibenclamide (Daonil) : le plus puissant
Gliclazide (Diaphage)
Carbutanide : 1ère génération
Répaglinide : élimination 90% dans la bile
II- FAMILLE PROCHE DES SULFAMIDES (GLINIDES ) (insulinosecréteurs)
- action proche
- cinétique plus rapide, plus ciblée sur la glycémie post-prandiale
NOVONORM® Répaglinide 0.5 – 1 – 2 mg
Ce sont des agents insulino-sécrétagogues. Ils stimulent l'insulino-sécrétion en agissant sur le canal potassique ATP-dépendant, mais leur site de liaison sur la cellule béta est différent de celui des sulfamides. Ils stimulent le pic précoce d'insulino-sécrétion et ont une action préférentielle sur la glycémie post-prandiale
Leur association à un sulfamide hypoglycémiant n’apporte aucun bénéfice par rapport à l’usage de chacun séparément à sa dose maximale efficace
Effets secondaires :
Les glinides ne sont pas contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale modéree (clearance de la créatinine >30ml/min ). On les utilisera cependant avec prudence et progressivité chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux.
Ils sont éliminés par voie biliaire et sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique
III- INCRITINES (insulinosecréteurs)
Le glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) et le glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) deux peptides sécrétés respectivement par les cellules K du duodénum et les cellules L de l’iléon et du colon proximal en réponse au repas sont les principaux acteurs de l’effet incrétine :
-potentialisent l’insulinosecrétion de manière adaptée au niveau glycémique
-préservent les cellules béta pancréatiques
-réduisent les taux circulants de glucagon
-ralentissent la vidange gastriques
La demi-vie du GLP-1 est très courte liée a sa dégradation par l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV).
Au cours du diabète de type 2 il existe une diminution de cet effet incrétine.
Analogues du GLP1 : incrétino-mimétiques
Les incrétino-mimétiques sont des agonistes du récepteur du GLP-1, résistant à la dégradation par l’enzyme DPP-IV du fait de modifications de leur structure. Les premiers représentants de cette classe sont l’exenatide (Byetta®) et le liraglutide.
Ils s’administrent par voie sous-cutanée en une (liraglutide) ou deux (exenatide) injections par jour. Une nouvelle forme de l’exenatide est en cours de commercialisation permettant d’envisager une seule injection hebdomadaire.
Inhibiteurs de la DPP4
Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des gluco-incrétines endogènes (GLP-1 et GIP). Les premiers représentants de cette classe sont la sitagliptine (Januvia®) et la vildagliptine (Galvus®). Ils s’administrent en une ou deux prises quotidienne per os. Ils ont un impact significatif sur la glycémie post-prandiale
LES MEDICAMENTS INSULINOSECRETEURS :
Place des nouveaux hypoglycémiants
Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 sont indiqués en cas d’échec d’une monothérapie : en association à la metformine ou à une thiazolidinedione chez les patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat.
Les analogues du GLP1 sont indiqués en association à la bithérapie metformine et sulfamide hypoglycémiant
chez des malades n'ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat .
Mise en garde spéciales avec les incrétines
Augmentation des cas de : Pancréatites et Cancer du pancréas
CI en cas d’ATCD de pancréatite aigüe ou chronique
IV - BIGUANIDES ( insulinosensibilisateurs)
Un seul produit : Metformine (Glucophage)
antidiabétique vrai => pas de risque d’hypoglycémie + protecteur vasculaire
Mécanisme d’action
Action sur les glucides
potentialise l’effet de l’insuline
↗ la captation du glucose surtout musculaire
↘ l’absorption intestinale de glucose
↘ la néoglucogenèse à partir des lactates et pyruvates et peuvent donc être responsables d’hyperlactacidémie
aucune action pancréatique
Action sur les lipides : ↘ LDL et ↗ HDL => protecteur vasculaire , diminue la stéatose hépatique
Action sur l’hémostase : corrige l’hyperagrégabilité plaquettaire
Antitumoral:
Risque moins élevé de cancer et de mortalité liée au cancer,la réduction de l’insulino-résistance réduit les taux circulants d’insuline
Effet direct contre la prolifération tumorale par l’inhibition de nombreuses voies de signalistion impliquées dans la survie cellulaire
Pharmaco :
absorption intestinale
hydrosoluble : pas besoin de protéine de transport
½ vie courte <5h
pas de métabolisme hépatique
élimination rénale sous forme de métabolite actif
ne traverse pas la barrière placentaire (mais reste CI chez la femme enceinte)
Effets secondaires :
acidose lactique +++ rare avec pc très défavorable
douleurs abdominales ,anorexie , nausées, diarhée(donner cp pendant ou après les repas)
CI : toutes les insuffisances
Idem que SH + IC instable et respiratoire et hépatique, rénale instable , HTA maligne
ils doivent être arrêtés 2 jours avant et après une radio avec produit de contraste ou anesthésie générale, chirurgie car risque d’acidose lactique
Indications :
Diabète 2 en surpoids après échec aux RHD
en association avec SH pour potentialiser leurs effets
R !!!
- les thiazolidinediones sont des insulino sensibilisateurs aussi : Actos, Avendia! 🡺 Retirés à cause d’effets secondaires cardiaques
Contre-indications aux biguanides: BIGUANIDES
Bloc opératoire : arrêt 2/3 jours avant.
Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale.
Grossesse.
U.I.V. : arrêt 2/3 jours avant injection produits iodés.
Age = 70 ans.
Néphropathies.
Infection et fiévre isolées.
Décompensation acido-cétasique.
Ethylisme aigu.
Soif et déshydratation.
V– INHIBITEURS DES Α GLUCOSIDASES
un seul produit : Acarbose (Glucor) c’est un oligosaccharide hypoglycémiant inhibiteur de l’alpha-glucosidase intestinale
Mécanisme d’action :
↘ l’absorption intestinale du glucides complexes ,ont un effet actif sur la glycémie post prandiale
empêche la dégradation des polysaccharides en monosaccharides dans l’intestin
Les inhibiteurs de l’alphaglucosidase ne peuvent induire d’hypoglycémie par eux-mêmes
EI : troubles digestifs (ballonnement, gaz, douleurs abdominales, diarrhées) ,Augmentation des enzymes du foie et jaunisse ,Sub occlusions ou occlusions intestinales
Contre-indications
Enfant de moins de 15 ans
Allergie à l’acarbose
Insuffisance rénale sévère
Allaitement et grossesse
Problèmes digestifs majeurs
Liste des principaux hypoglycémiants oraux
INDICATIONS DIABETE TYPE 2 :
Poids normal => régime normocalorique + activité physique pendant 6 mois => Sulfamides pendant 6mois
Obèse => régime hypocalorique + activité physique pendant 6 mois => Sulfamides ou Biguanides pendant 6mois
Si échec dans les 2 cas : associer Sulfamide + Biguanides pendant 6mois
Si échec : associer Sulfamides + Biguanides + Glucosidase pendant 3mois
Si échec : insuline NPH le soir + Biguanides et/ou Sulfamides
Si échec : multi injections d’insulines
A COMPLETER VIA LE DIAPO DE SAMEDI PEDAGOGIQUE ++++++++++++Q
