Dossier n°24 Corrigé de Rhumatologie sur Une complication malencontreuse

 

Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Une complication malencontreuse


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Mme X., 62 ans, consulte aux urgences pour des douleurs aiguës du genou droit.   

Antécédents

-Cholécystectomie pour cholécystite lithiasique il y a un an.
-Alcoolo-tabagisme sévère avec insuffisance respiratoire chronique.
- Diabète i nsulino-dépendant mal équilibré.
- Gonarthrose bilatérale pour laquelle elle a bénéficié d'une infiltration de corticoïdes il y a 48 h.
- Les douleurs sont apparues hier soir sans traumatisme ou facteur déclenchant et se sont intensifiées durant toute la nuit, empêchant la patiente de dormir.

Examen clinique

-T°: 38,9°C ; TA :16/10 cm Hg ; FC : 105/mn.
- La patiente est parcourue de frissons.
-Station debout impossible en raison de la douleur.
-Tuméfaction douloureuse du genou droit. Augmentation de la chaleur locale, rougeur et dilatation veineuse superficielle en regard de l'articulation.
-Choc rotulien droit. Mobilisation du genou impossible en raison de la douleur.
-Adénopathies inguinales droites multiples.
- Pas de souffle à l'auscultation cardiaque..


=> ❓ Les Questions 


1) Quel est votre diagnostic ? Argumentez.

2) Quels examens complémentaires réalisez-vous ?

3) Débutez-vous un traitement antibiotique ? Si oui, détaillez. Si non, justifiez.

4) Quel est le reste de votre traitement ?

5) Quelle est votre surveillance ?

6) Quels sont les critères de guérison de la maladie ?.

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=> ✅  La Correction 


1) Quel est votre diagnostic ? Argumentez. (15)


• Monoarthrite aiguë (1) septique (1) du genou droit (1) iatrogène (1) à germe d'inoculation directe (1 ),
probablement à staphylococoque doré coagulase + (1) .......................................................................6
• Arguments
-terrain débilité : ..............................................................................................................................NC
. diabète mal équilibré ....................................................................................................................1 /2
. alcoolisme chronique ...................................................................................................................1 /2
. i nsuffisance respiratoire................................................................................................................1 /2
. arthrose.......................................................................................................................................1 /2
- anamnèse
. i nfiltration de corticoïdes i ntra-articulaire avec intervalle libre de 48 h...................................................1
. l e caractère aigu et le mode de contamination plaident en faveur d'un staphylocoque doré..................1
-clinique
. syndrome septicémique (fièvre, frissons)..........................................................................................1
. i nflammation monoarticulaire aiguë du genou droit ............................................................................1
. horaire inflammatoire, i nsomniant de la douleur .................................................................................1
. épanchement articulaire du genou, tuméfaction périarticulaire ...........................................................1
. adénopathies satellites....................................................................................................................1

2) duels examens complémentaires réalisez-vous ? (20)
• Bactériologie : ...................................................................................................................................1
- ponction articulaire du genou droit (0 si oubli) .....................................................................................2
- analyse macroscopique (1 ), cytologique (1 ), recherche de microcristaux (1 ), recherche de germes au
direct (1) et en culture (1) avec antibiogramme (1)................................................................................6
- hémocultures systématiques au nombre de 3 à 6 avant initiation de l'antibiothérapie .............................1
• Bilan inflammatoire : ...........................................................................................................................1
- NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques ......................................................................2
• Bilan radiologique : ............................................................................................................................1
- genoux de face (en charge si possible) sur la même plaque et de profil.................................................1
-thorax de face...................................................................................................................................1
• Bilan du terrain :.................................................................................................................................1
- glycémie (oubli = 0), ionogramme sanguin, urée, créatinine .................................................................2
- bilan hépatique, TPlTCA avant ponction articulaire..............................................................................1

3) Débutez-vous un traitement antibiotique ? Si oui, détaillez. Si non, justifiez. (15)
• OUI .................................................................................................................................................. 1
• Antibiothérapie .................................................................................................................................1
• En urgence.......................................................................................................................................1
• Après prélèvements bactériologiques ................................................................................................1
• Bithérapie (1/2), synergique (1/2) et bactéricide (1/2), parentérale (1/2) en intraveineuse durant 3 semaines
(1) ..............................................................................................................................................................3
• Probabiliste (1/2) dirigée contre le staphylocoque doré (1/2) à adapter secondairement au germe et à
(antibiogramme (1) ............................................................................................................................2
• Bonne pénétration osseuse souhaitée ............................................................................................NC
• (3-lactamines : pénicilline M : oxacilline Bristopen© (100 mkj en 3 fois) IVL...............................................2
• Aminosides : nétilmicine Nétromycine® (6 mkj en 2 fois IVL) .................................................................2
• Relais per os après au moins 3 semaines de traitement : synergistine, pristinamycine Pyostacine~ .........1
• Durée totale : 3 mois ..........................................................................................................................1

4) Quel est le reste de votre traitement ? (15)


• Hospitalisation...................................................................................................................................2
• Urgence thérapeutique .....................................................................................................................2
• Ponctions évacuatrices faites régulièrement selon l'évolution clinique..................................................1
• Immobilisation : repos au lit, attelle plâtrée ...........................................................................................2
• Antalgiques ......................................................................................................................................2
• Prévention des complications thrombo-emboliques (HBPM) . ...............................................................1
• Kinésithérapie :rééducation avec contractions isométriques puis mobilisation passive sans appui puis
mobilisation active en décharge..........................................................................................................2
• Équilibration du diabète.....................................................................................................................1
• Prévention du sevrage alcoolique ......................................................................................................1
• Kinésithérapie respiratoire .................................................................................................................1
• Surveillance : cf. question n°5..........................................................................................................NC

5) Quelle est votre surveillance ? (20)
• Clinique : ..........................................................................................................................................1
-température .....................................................................................................................................2
-épanchement du genou, choc rotulien, signes d'inflammation locale ...................................................2
-douleur, mobilisation passive et active................................................................................................2
- amyotrophie .....................................................................................................................................2
- signes de pré delirium tremens ..........................................................................................................2
- complications de décubitus (mollets, peau...) .....................................................................................2
• Biologie : ..........................................................................................................................................1
- NFS, VS, dextro biquotidien et glycémie ............................................................................................2
- ponctions articulaires régulières avec analyse cyto-bactériologique......................................................2
• Radiographies standard des genoux à 1, 3 et 6 mois............................................................................2

6) Quels sont les critères de guérison de la maladie ? (15)
• Clinique :........................................................................................................................................NC
- apyrexie stable pendant 15 jours .......................................................................................................2
- disparition des signes locaux .............................................................................................................2
- disparition de la douleur ....................................................................................................................2
• Biologie :........................................................................................................................................NC
- normalisation de la VS .......................................................................................................................2
- normalisation de la NFS .....................................................................................................................2
• Bactériologie ..................................................................................................................................NC
- négativation des hémocultures..........................................................................................................2
-stérilisation des ponctions articulaires.........................................................................................,.......2
• Radiographies : condensation sous-chondrale (apparition plus tardive).................................................1.


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