Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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L'interrogatoire apprend que cette femme est très fatiguée depuis 2 mois, qu'elle tousse un peu et qu'elle se sent fébrile en fin de journée. Elle pense avoir maigri récemment
de 2 ou 3 kg. A l'examen, on note un mauvais état général, le poids est de 58 kg, elle mesure 167 cm. II est possible que cette femme ait un alcoolisme modéré : foie ferme et mesure 11 cm, la rate est normale ; il n'y a pas d'ascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de l'examen est normal, il n'y a pas d'autres antécédents..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel diagnostic doit-on envisager?
2. Quels examens complémentaires doit-on demander dans l'immédiat devant
un tel tableau ?
3. Quels autres examens paracliniques doivent être demandés dans le cadre du bilan préthérapeutique si le diagnostic prioritaire est retenu? Justifiez vos choix.
4. Vous mettez en route le traitement. Quels produits utilisez-vous et quelle est la durée totale prévisible du traitement ?
5. Indiquez les doses et les conditions précises de prescription du traitement pendant les deux premiers mois. Quels conseils donnez-vous à cette malade?
6. Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activités
professionnelles et du repos?
7. Deux semaines après, la malade vous montre les résultats des dosages hépatiques
BT : 19 pmol/I (N<17)
ASAT : 90 UI/I (N<40)
ALAT : 190 UI/I (N<40)
Que décidez-vous au sujet du traitement et de la surveillance?
8. A la fin du 2e mois, la situation est bonne, état général satisfaisant, poids + 2 kg Apyrexie. Cliché thoracique : nette régression des lésions, examens biologiques sensiblement normaux. Indiquez le traitement pour le 3e mois..
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1. Quel diagnostic doit-on envisager? (10)
• Tuberculose pulmonaire commune ..................................................................................................10
Commentaire : le diagnostic le plus probable chez cette patiente du fait d'une part du contexte
clinique : évolution sur 2 mois, asthénie, amaigrissement, fièvre vespérale et d'autre part de l'aspect
radiologique : opacités nodulaires multiples, du sommet, cavitaires sans niveau liquide.
NB : Les différentes étiologies à évoquer devant des opacités nodulaires excavées sont essentiellement,
l' abcès pulmonaire, le cancer nécrosé et la tuberculose pulmonaire commune (plus rarement endocardite,
Wegener, infarctus pulmonaire...).
2 Quels examens complémentaires doit-on demander dans l'immédiat devant un tel tableau?
(15)
• La suspicion de tuberculose cavitaire impose la recherche de BAAR à l'examen direct des crachats ou
des tubages (réalisés à jeun le matin, au lit) qui seront pratiquement toujours positifs dans cette forme
clinique............................................................................................................................................5
• Si négatif : aspiration dirigée pendant une fibroscopie bronchique (bronche lobaire supérieure gauche) 5
• On pourrait pratiquer : IDR à la tuberculine...........................................................................................3
• Recherche de syndrome inflammatoire (VS, CRP) . ..............................................................................2
3. Quels autres examens paracliniques doivent être demandés dans le cadre du bilan
préthérapeutique si le diagnostic prioritaire est retenu? Justifiez vos choix. (15)
Avant la mise en route de tout traitement antituberculeux, doivent être systématiquement pratiqués
• NFS, plaquettes : anémie ..................................................................................................................2
• Un bilan hépatique qui, s'il est pathologique, peut faire contre-indiquer la rifampicine (cholestase
i ctérique), le pyrazinamide (cytolyse à plus de 3 fois la normale), et faire diminuer l'isoniazide de 50 % des
doses (cytolyse hépatique à plus de 3 fois la normale)............................................................................3
• Une créatininémie, qui si elle est élevée, contre-indique l'utilisation de l'éthambutol et de la streptomycine
(ou tout au moins doit faire adapter la posologie)....................................................................................2
• Une uricémie, dont l'élévation ne fera contre-indiquer aucun médicament mais qui sera un facteur de
risque de voir apparaître une crise de goutte sous pyrazinamide ou éthambutol . .....................................2
• Un examen des couleurs, champ visuel et lampe à fente, qui, en cas de dyschromatopsie fera contre-
i ndiquer l'utilisation d'éthambutol et rend nécessaire une surveillance étroite de l'oeil sous isoniazide ......2
• En cas de doute, un test de grossesse doit être demandé. (Tératogénicité).... ................ ........... ........... 2
• Réalisation d'une sérologie VIH après accord de la malade (épidémiologiquement liés) ..........................2
4. Vous mettez en route le traitement. Quels produits utilisez-vous et quelle est la durée totale
prévisible du traitement? (10)
• Traitement par quadrithérapie :...........................................................................................................5
- Isoniazide Rimifon®- Rifampicine RifadineOpendant 6 mois ................................................................3
- auxquels on associe Ethambutol Myambutol@ et Pyrazinamide PirilèneO pendant les 2 premiers mois .... 2
5. Indiquez les doses et les conditions précises de prescription du traitement pendant les deux
premiers mois. Quels conseils donnez-vous à cette malade? (20)
• Isoniazide 2 cp de RimifonO (3 à 5 mg/kg/j) ..........................................................................................2
• Rifampicine 2 gélules de Rifadine@ à 300 mg (10 mg/kg/j, sans dépasser 600 mg) .................................2
• éthambutol (3 cps à 400 mg de Myambutol°20 mg/kg/j) .......................................................................2
• et pyrazinamide 3 cps à 500 mg de Pirilène® (25 - 30 mg/kg/j)...............................................................2
• Prise de tous les antituberculeux à jeun, en une seule prise quotidienne .............................................. 2
• Surveillance des transaminases à J3, J7, J15 puis tous les mois ...........................................................1
• Surveillance de la vision des couleurs après 1 puis 2 mois ....................................................................1
• Surveillance de l'efficacité clinique : disparition de la fièvre, reprise du poids ; bactériologique
négativation des BAAR au direct dès le premier mois de traitement; radiologique : amélioration des images
entre le premier et troisième mois de traitement ................................................................................... . . 1
• Prévenir des urines oranges (rifampicine), des troubles digestifs (nausées) et du risque de prurit ...........1
• Ablation des lentilles de contact (coloration orange)....................................................................... . . . . . . 1
I nformer la patiente de l'inefficacité de toutes les contraceptions orales sous rifampicine.
• Ne pas boire d'alcool avec ce traitement ..............................................................................................1
• En cas de fièvre, d'ictère, de paresthésies des membres inférieurs, d'éruption généralisée, de troubles
psychiatriques, de douleurs articulaires, de trouble de la vision, prévenir le médecin traitant et en cas de
doute, mieux vaut arrêter tous les traitements, qu'un ou deux plutôt que les autres (risque de sélection des
résistances) ........................................................................................................................................1
• Faire le dépistage des sujets contacts, déclaration obligatoire et prise en charge des soins à 100 %
(oubli = 0).........................................................................................................................................1
6. Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activités professionnelles et du
repos? (10)
• L'activité professionnelle doit être interrompue tant que le patient demeure bacillifère, c'est-à-dire au
minimum 10 jours et au maximum 3 semaines en cas de tuberculose sensible .........................................5
• En tout cas, ceci n'est motivé que par l'isolement nécessaire des bacillifères : si elle travaille seule, elle
peut reprendre dès qu'elle s'en sent capable ........................................................................................5
II n'y a pas de consigne précise concernant la durée du repos (1 à 2 mois).
7. Deux semaines après, la malade vous montre les résultats des dosages hépatiques
BT :19 prnoffi (N<17)
ASAT : 90 UIA (N<40)
ALAT :190 UM (N<40)
Que décidez-vous au sujet du traitement et de la surveillance? (10)
• Diminution de RifadineO de 50 % .......................................................................................................5
- surveillance tous les 3 jours ...............................................................................................................2
-si amélioration : poursuite..................................................................................................................2
-si persistance ou aggravation : arrêt ...................................................................................................1
• Maintien des autres antituberculeux ...................................................................................................1
8. A la fin du 2e mois, la situation est bonne, état général satisfaisant, poids + 2 kg Apyrexie. Cliché
thoracique: nette régression des lésions, examens biologiques sensiblement normaux. Indiquez
le traitement pour le 3e mois. (10)
• Bithérapie pendant encore 4 mois ......................................................................................................5
• Isoniazide RimifonO : 2 comprimés à 150 mg par jour............................................................................2
• Rifampicine RifadineO : 2 gélules à 300 mg par jour..............................................................................2
• On suppose isi que l'antibiogramme a montré une sensibilité à tous les antituberculeux utilisés .............. 1.👉 Pour Télécharger ces Dossiers Passer à la Page Suivante
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