Dossier n°9 Corrigé de pneumologie sur Toux, dysphonie et AEG chez un fumeur de 42 ans

 

Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Toux, dysphonie et AEG chez un fumeur de 42 ans


=> 📃 Le Dossier 📃


 

M. H., 42 ans, consulte pour toux, dysphonie et altération de l'état général. De ses antécédents, on retient un tabagisme à 30 paquets-années non arrêté, un paludisme à PI.Vivax responsable d'un accès par an depuis 6 ans.
Tout allait très bien jusqu'il y a deux mois, avec l'apparition d'une asthénie invalidante, et d'un amaigrissement de quatre kilos (actuellement 51 kilos pour 1 m67). Ensuite s'est installée une toux sèche de plus en plus fréquente, et enfin depuis une semaine environ une voix bitonale.
L'examen clinique trouve une adénopathie sus claviculaire gauche dure indolore fixée de 2 cm de diamètre.
La palpation cervicale est normale.
La tension artérielle est à 150/80 mm Hg, le pouls à 85/mn, la température à 37°C..


=> ❓ Les Questions 


1. La radiographie de thorax est soumise à votre interprétation. Quel est le diagnostic le plus probable?
2. Quelle anomalie de l'examen ORL existe très certainement chez M.H? Comment l'expliquez-vous?
3. Quel examen demandez-vous en première intention pour confirmer votre diagnostic?
4. Le deuxième jour de l'hospitalisation, le diagnostic envisagé à la question 1 est confirmé. Quel bilan
d'extension prescrivez-vous ?
5. Le scanner thoracique montre les images suivantes. Interprétez-les.
6. Quel est le traitement étiologique habituel de première intention de cette pathologie ? Quelle est
l'évolution habituelle sous traitement?
7. Après quelques jours apparaissent des céphalées, un oedème cervical comblant les creux sus
claviculaires et intéressant la partie supérieure du thorax, une turgescence jugulaire et une bouffissure du
visage. Quel est votre diagnostic? Et votre traitement d'urgence?
8. Quelques temps plus tard, alors que le problème de la question 6 avait regressé, M. H. est atteint de
douleurs abdominales diffuses avec vomissements, une déshydratation s'installe rapidement, la biologie
vous est fournie
Na = 132 mmol/I, K = 5,2 mmol/I, pH = 7,34, RA = 16 mmol/I, créatininémie = 153 micromol/I, glycémie =
3,2 mmol/I, protides = 86 g/I. Dans les urines : Na = 70 mmol/24h, K = 7 mmol/24h. Quel est votre
diagnostic?.

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=> ✅  La Correction 


1. La radiographie de thorax est soumise à votre interprétation. Quel est le diagnostic le plus
probable? (15)
• Opacité médiastinale : .......................................................................................................................3
- sus hilaire droite................................................................................................................................3
- arrondie ...........................................................................................................................................1
- Effaçant l'image de la bronche souche droite ......................................................................„......„„„..2
• Séquelles de tuberculose du sommet gauche (infiltrat du sommet) ....................................................... 2
• Evoque
- carcinome bronchopulmonaire . .........................................................................................................2
- anaplasique à petites cellules ............................................................................................................2

2 Quelle anomalie de l'examen ORL existe très certainement chez M. H.? Comment l'expliquez.
vous? (10)
• Voix bitonale . .................................................................................................................................NC
• Par immobilité de la corde vocale gauche ................................................................................„..........4
- par atteinte du nerf récurrent gauche .................................................................................................2
- dans son trajet sous aortique .............................................................................................................2
- par la volumineuse tumeur médiastinale ou par une adénopathie .........................................................2

3. Quel examen demandez-vous en premiére intention pour confirmer votre diagnostic? (10)
• Fibroscopie bronchique avec biopsies multiples dont lésion visible, éperons sus jacents, carène ......... 10
• Biopsie dirigée à l'aiguille sous controle scannographique si diagnostic non établi après la fibroscopie et
patient inopérable.............................................................................................................................NC

4. Le deuxième jour de l'hospitalisation, le diagnostic envisagé à la question 1 est confirmé. Quel
bilan d'extension prescrivez-vous? (15)
• Radiographie thoracique face/profil..................................................................................................NC
• Scanner thoracique sans puis avec injection de contraste (hors allergie à l'iode), avec fenêtres
parenchymateuses et médiastinales (et coupes sur les surrénales).........................................................2
• Examen ORL complet (deuxième localisation) ...............................................................................„„..2
• Fibroscopie oesogastrique et/ou échoendoscopie selon les données du scanner ............................ ....2
• Echographie hépatique.....................................................................................................................2
• Biopsie ostéomédullaire ....................................................................................................................2
• Scintigraphie osseuse .......................................................................................................................2
• Scanner cérébral ...............................................................................................................................1
• ECG (atteinte péricardique) voire échographie cardiaque .....................................................................2
NB : Ne font pas partie du bilan d'extension : Marqueurs tumoraux sériques (NSE, ACE, SCC), NFS
plaquettes, VS, bilan préopératoire complet, EFR.

5. Le scanner thoracique montre les images suivantes. Interprétez-les. (10)
• Volumineuse masse médiastinale.......................................................................................................2
- de densité tissulaire ..........................................................................................................................1
- hétérogène......................................................................................................................................1
- pré et latéro carinaire droite................................................................................................................2
- envahissant la bronche souche droite ................................................................................................2
- et la veine cave supérieure ................................................................................................................2

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6. Quel est le traitement étiologique habituel de première intention de cette pathologie? Quelle est
l'évolution habituelle sous traitement? (15)
• Polychimiothérapie, avec en général : ................................................................................................3
- Cisplatine, Adriamycine, Vépéside, Endoxan®/Cyclophosphamide .....................................................2
-avec pose de chambre vasculaire sous cutanée (Portacath).................................................................2
• Radiothérapie médiastinale parfois utilisée ..........................................................................................2
• Remarquable efficacité au début ........................................................................................................2
- puis développement de résistances des cellules aux chimiothérapies (rechutes par échappement) ....... 2
-avec mort en 12-18 mois maximum.....................................................................................................2

7. Après quelques jours apparaissent des céphalées, un oedème cervical comblant les creux sus
claviculaires et de la partie supérieure du thorax, une turgescence jugulaire, une bouffissure du
visage. Quel est votre diagnostic? Et votre traitement d'urgence? (15)
• Syndrome cave supérieur..................................................................................................................3
• Corticoïdes (Solumédrol®/Methylprednisolone IV) ..............................................................................3
- diurétiques (Lasilix®/Furosémide IV) ..................................................................................................3
- anticoagulants à dose hypocoagulante (Héparine IVSE)......................................................................3
- radiothérapie médiastinale.................................................................................................................3
• Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC

8. Quelques temps plus tard, alors que le problème de la question 6 avait regressé, M. H. est atteint
de douleurs abdominales diffuses avec vomissements, une déshydratation s'installe rapidement,
la biologie vous est fournie: Na = 132 mmol/I, K = 5,2 mmol/I, pH = 7,34, RA = 16 mmol/I,
créatininémie = 153 micromoM, glycémie = 3,2 mmokl, protides = 86 g/1. Dans les urines: Ma = 70
mmol/24h, K = 7 mmol/24h. Quel est votre diagnostic? (10)
• Insuffisance surrénale aiguë...............................................................................................................6
• Par probables métastases surrénales bilatérales ..................................................................................4.


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