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Cours Résumés de Dermatologie 6ème année médecine 


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DÉFINITION : 

L'acné est une dermatose inflammatoire d'un follicule pilo-sébacé. C'est une affection fréquente, touchant 90% des adolescent, favorisée par les Androgenes, elle est le plus svt primitive

PHYSIOPATHOLOGIE : 

La genèse des lésions élémentaires est conditionnée par :

  1. Hyper séborrhée : Sensibilité anormale de la glande sébacée à la testostérone
  2. Hyper Kératinisation : microkystes (canal pilo-sébacé bouché) >>> comédon fermé (point blanc) ou ouvert (p.noir)
  3. inflammation : ouverture du follicule dans le derme - infection à Corynébactérium ou Propionibactérium acnés +++
  4. Autres facteurs : génétiques, rayons UV(aggravant), les médicaments (halogenes / lithium / corticoides / amineptine / phénytoine)
Diagnostic Clinique :

Acné polymorphe Juvénile ou Vulgaire : (la plus fréquente)
*Chez l'adolescent, hyperséborrhée associée à des lésions de différents types :
lésions rétentionnelles : des microkystes et comédons ouverts
lésions inflammatoires : papulo-pustules ; nodules profonds
cicatrices 
*Topographie : visage +++ , partie supérieure du tronc et du dos , épaules

FORMES CLINIQUES: 

Selon la prédominance des lésions élémentaires, on distingue 

❶ Les acnés communes: 

1) L'acné rétentionnelle: Associe séborrhée avec de nombreux comédons et micro-kystes au niveau du front, nez, joues et parfois épaules et conques auriculaires. Les comédons sont visibles à l'inspection alors que les micro-kystes nécessitent souvent un examen cutané en lumière rasante. Si cette forme est peu inesthétique, sa gravité potentielle est souvent sous-estimée car les micro-kystes peuvent individuellement ou globalement s'enflammer. 

2) L'acné bénigne ou acné papulo-pustuleuse: La plus fréquente. Associe, sur un fond de séborrhée, comédons, microkystes, papules et pustules avec prédominance des micro-kystes et des papules. 

❷ Les acnés graves: 

1) L'acné nodulaire: Cumule toutes les lésions élémentaires, débute à la puberté telle une acné commune puis s'étend constamment au tronc et parfois au cou, fesses et racines des membres avec prédominance de comédons souvent polyporeux, de micro-kystes et de kystes folliculaires de grande taille avec une évolution cicatricielle 

2) L'acné conglobata: Souvent masculine, associe des papules, pustules avec abcès formant des sinus de drainage (fistules) laissant des cicatrices profondes, souvent pontées par des brides de peau résiduelle donnant au visage un aspect grêlé avec au niveau des épaules des cicatrices saillantes et chéloïdiennes. Cette forme est très inesthétique et constitue un handicap social majeur. 

3) L'acné fulminante ou acné nodulaire aiguë fébrile et ulcéreuse: La plus grave, souvent masculine. Associe des nodules inflammatoires et suppurés donnant parfois issu à du pus hémorragique ou évoluant vers l'ulcération hémorragique avec des signes généraux (fièvre à 39, 40°, altération de l'état général, myalgies, arthralgies et hyperleucocytose parfois leucémoïde.) 

❸ Autres types d'acné: 


1) L'acné néonatale et infantile: Souvent transitoire, c'est une acné commune due aux androgènes maternels et prolongée par les engluants (crèmes grasses.) 

2) L'acné médicamenteuse: Se distingue par l'aspect monomorphe papuleux ou pustuleux. Elle est due à des médicaments qui pérennisent l'acné ou la font apparaître chez un sujet à terrain séborrhéique. Elle incrimine les Androgènes, Contraceptifs œstro-progestatifs, Corticoïdes, Antiépileptiques et rarement Vitamine B12, Antituberculeux, Sels de Lithium et Immunosuppresseurs (Ciclosporine.) 

3) L'acné exogène ou acné de contact: Due à une obstruction mécanique par les huiles minérales, chez les garagistes, etc. très comédogènes provoquant les "boutons d'huile" au niveau des cuisses et bras. Ou les produit cosmétiques (huile végétale concentrée ou paraffine semi-liquide) où l'acné est devenue rare vu la meilleure sélection des produit qui sont soumis au préalable à un test de comédogénécité. 

4) L'acné excoriée: Exclusivement féminine, traduisant des difficultés psychologiques souvent bénignes et dont la majorité des lésions sont dues aux manipulations agressives de lésions minimes. 

5) L'acné secondaire à une endocrinopathie: Souvent féminine, elle est évoqué devant une acné grave résistante au traitement ou devant l'association avec des signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, troubles des règles) Elle impose le dosage de la Testostérone et de la δ4-androsténdione. L'affection la plus fréquente et la maladie des ovaires polykystiques.


DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 

1/ Les folliculites infectieuses (furoncle de la face et du cou.) 
2/ La dermite péri-orale. 
3/ La rosacée 
4/ Les verrues pleines de la face. 
5/ Les kystes et comédons du vieillissement. 
6/ L'angiofibrome de la sclérose tubéreuse de Bourneville.

TRAITEMENT :

1 - Ttt locaus : 
suffisants si acné vulgaire juvénile++ ou modérée pdt 3 mois avant évaluation
-Trétinoine = vit A acide / LOCACID ou Différine / ADAPALENE =>> kératolytiques
-Péroxyde de Benzoyle/ SOLUGEL /ECLARAN 5% =>> anti-inflammatoires
les effets secondaires =>> l'irritation , nécessitant des adaptations de posologie et de rythme d'application
-ATB topique = Erythromycine / ERYTHROGEL /Clindamycine
avce des mesures associées : hygiene, maquillage, hydratant, microchir (incision)

2- Ttt généraux : 
ATB : Cyclines ou certains macrolides si acnés inflammatiores profondes, étendues ou prologées
les Antiandrogenes (TRICILEST) si hyperandrogénie 
L'isotrétinoine / ROACCUTANE =>> inhibiteur non hormonal de la sécretion sébacée + effet anti rétentionnel,
Ses éffets secondaires sont :
effet tératogene, séchresse cutaneo-muqueuse dose dépendante, Exacerbation de l'acné pdt les 4 premieres semaines de ttt
risque d'HTA et de l'Hyperlipidémie.
- Chez une femme désireuse d'une contraception on utilise DIANE 35 associe un oestrogene a un anti-androgene.

Indications: Selon le degré de gravité 

1- Acné rétentionnelle: 
• Rétinoïde topique, 1 appl/jr le soir. 

2- Acné modérément inflammatoire (esthétiquement correct): 
• Peroxyde (Cutacnyl ® ) pendant la journée ± 
• Antibiotique local, pendant la journée ± 
• Rétinoïde topique, le soir. 

3- Acné papulo-pustuleuse (moyenne ou grave): 
• Antibiothérapie, type Cyclines en 1e intention, pendant plus de 3 mois, Doxycycline (Cp à 100 mg) 1 Cp/jr ou Tétracycline (Cp à 250 mg), 4 Cp/jr. En cas d'allergie, Erythromycine, 1 g/jr. La dose est réduite après résultat, de 50% comme traitement d'entretient ± 
• Pilule Diane 35, chez la femme, pendant au moins 6 mois. 

4- Acné grave (acné nodulaire, acné conglobata, acné fulminante): 
• Isotrétinoïne générale,0.5 à 1 mg/kg/jr, jusqu'à une dose cumulée optimale de 100 à 150 mg/kg/ cure 
• Contraception, obligatoire, débutée 1 mois avant le traitement et poursuivi durant, jusqu'à 1 mois après arrêt sous contrôles réguliers de tests de grossesse. Le traitement est précédé par un dosage des transaminases, cholestérol total et TG 
• Corticoïdes pour une courte période. ™ Résultats: L'efficacité du traitement est l

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Cours Résumés de la 6ème année médecine


 Module : Dermatologie


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1- Cours plus détaillée :

Dermo-épidermiteQ aiguëQ non nécrosante d’origine bactérienne due le + svt à strepto β-hémolytique du grp AQ

        EPIDEMIOLOGIE-ETIOLOGIE

  10-100 cas / 100 000 hab / an, le + svt chez adulte > 40 ansQ, âge moyen de survenue = 60 ans
  Recrudescence saisonnière (été, automne) inconstante, favorisé par obésité (± OH et diabète ??? incertain)
  85 % mb inf (rôle favorisant de ins. veineuse / lymphatiqueQ, lymphoedème, porte d’entrée : intertrigo interorteil, ulcère de jambe) (rareté de atteinte du visage <= ttt ATB systématique des infections ORL)
  Dû à Strepto (β-hémolytique du grp AQ, + rarement B, C ou G) mais difficile à confimer biologiquement                 
 Complications locales st svt dues à surinfection à staph aureus
        DIAGNOSTIC POSITIF 

 Signes cliniques
  Tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile »Q unilatérale : début brutalQfièvre élevéeQ (39-40°) + frissons précédant de qq h l’apparition d’un placard cutané inflammatoireQ (plaque érythémateuse, oedémateuse, ciconscriteQ et douloureuse à la palpation), bourrelet périph marqué est rarementQ retrouvé
  Parfois décollt bulleux superficiels (csq mécanique de l’œdème dermique)
  ± Purpura, ADP infl régionales fréq (50 %), trainée de lymphangite (1/4)
  Porte d’entréeQ décelables cliniquement dans 50-70 % des cas : intertrigo interdigito-plantaire, piqûre, traumatisme sans effraction cutanée, ulcère de jambe
  Si AEG, rechercher septicémie / complications

 Examens complémentaires (Inutiles si tableau typique + absence de comorbidité)
  Hyperleucocytose > 10 000/mm3 avec polynucléose neutrophile > 7 000 mm3 
Sd infl bio important (VS > 80 mm à la 1ère heure, CRP > 100 mg/L) max 7 j après le début de l’infect°
  Sérologies strepto (ASLO, ASD) et prélèvements bactério (cutanés, HAA) : confirmation rétrospective et inconstanteQ de la nature streptococcique de l’érysipèle, ttt avant de recevoir les résultats
  Recherche d'une thrombose veineuse associée systématique => echodoppler 

            FORMES CLINIQUES

 Symptomatique

  Placard peut prendre aspect ecchymotique
  Apparition de secondaire de pustules ou de pttes zones de nécrose superficielle rare (survient surtout sur
                                                             terrain débilité ou prise d’AINS)

 Topographique

  Visage : 5-10 % des cas, placard inflammatoire généralement unilat et très oedémateux, bourrelet périph marqué par contre . Il peut se bilatéraliser en aile de papillon et s’étendre au front et aux paupières
  + rarement : mb sup, abdo, région fessière

 Evolutive

  Formes subaiguës : fièvre et hyperleucocytose modérées voire absentes
  Dc : caractères cliniques du placard inflammatoire cutané et régression sous ATB par péni ou macrolides
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

 Chez l’adulte 
  Mb infs : Dermo-hypodermite nécrosante, Dermo-hypodermite bactérienne aiguë  à autres germes spécifiques,  Thromboses veineuses profondes et superficielles, Dermatite de stase, Syndrome des loges
  Visage : Eczéma aigu, Staphylococcie maligne de la face, Dermo-hypodermites sur cicatrice d’intervention, Fasciite nécrosante

 Chez l’enfant

                        Cellulite à Haemophilus influenzae fréquemment localisée au visage et associée à une bactériémie (HAA
                                                            permettent le diagnostic)

        EVOLUTION

  Favorable en 8-10 jours sous ttt ATB, apyrexie en 72 h, amélioration des signes locaux en 1 semaine, parfois phase de desquamation superficielle
  Complications locales ds 5-10 % des cas (surtout si maladies associées, immunodépression) : abcès localisés superficiels, + rarement profonds, ttt = drainage chirugical
  Complications systémiques très raresQ : septicémie à strepto, GNA post strepto, voire érythème noueux
  Récidive est la complication la + fréquenteQ (20 %) : survient sur terrain d’ins. veineuse ou lymphatique
                                                            chronique + porte d’entrée chronique (dermatose, ulcère de jambe)
        TRAITEMENT

  Hospit indispensable si ttt parentéral ou surveillance rapprochée nécessaire (doute diagnostique, signes généraux très marqués, complications locales, comorbidité, contexte social…)

  Antibiothérapie

 A visée anti-strepto : β-lactamines en 1ère intention : Péni GQ injectable (ttt de ref : ttt d’attaque 10 ~ 20 millions d’unité par jour en 4 ~ 6 perfusions jusqu’à apyrexie pui relai per os par Péni V 3-6 millions d’unités par jour en
3 prises jusqu’à disparition des signes locaux = 10 ~ 20 j) ou amoxicilline 3-4,5 g/j per os 10 ~ 20 jours          
Macrolides et pristinamycine (2 ~ 3 g/j en 3 prises) en 2ème intention (intolérance à Péni…)

 Traitement adjuvant

  Repos strict au lit + jambe surélevée jusqu’à régress° des signes infl. locaux, Antiseptiques locaux inutiles 
 Ttt de la porte d’entrée, Vérification VAT
  Antalgiques (paracétamol), AINS contre-indiqués
  Ttt anticoagulant curatif si TVP prouvée, préventif par HBPM en cas d'alitement prolongé sur mauvais terrain veineux (ATCD de maladie thrombo-embolique)
  Si phlyctènes : débridement chirugical des zones abcédées

 Erysipèles récidivants

  Prévention primaire : traitt de la porte d’entrée, amélioration des troubles circulatoires (bandes de contention, drainage lymphatique manuel), hygiène cutanée soigneuse
  Si récidives multiples ou facteurs favorisants difficilement contrôlables : ATB préventiveQ (Extencilline 2,4 millions d’unités IM ttes les 2 ~ 3 semaines ou péni V 2 ~ 4 millions d’unités/jour en 2 prises per os, macrolide per os si allergie aux β-lactamines  

2- Cours Résumé :

Erysipèle : 

grosse jambe fébrile unilatérale
dermo-épidermite aigue non nécrosante due au SBHA
FDR : porte d’entrée, troubles circulatoires( insuffisance veineuse / lymphatique) , âge avancé, surcharge pondérale, diabète
fièvre + frissons + placard inflammatoire érythémateux, œdémateux, douloureux à bords bien limités
la surface peut se recouvrir de vésico-bulles
signes de gravité (hospitalisation) : fièvre + confusion, ↘TA, FC↗, bulles hémorragiques, nécrose, hypoesthésie, diabète, CSE défavorables 
l’épithélium secrète un ATB naturel : B défensine

Traitement : 

repos + rechercher et TRT de la porte d’entrée
pénicilline semi retard = péni G (Biclinocilline) 2MU/j pendant 15j en IM
Amoxycilline 3g/j en 3prises per os pendant 20j
prophylaxie extencilline pdt 6mois + anticoagulants, bas de contention
contre indication AINS => risque de facilite nécrosante
risque de récidive + évolution vers l’éléphantiasis 
vérification du vaccin antitétanique

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Cours résumés de la 6ème année médecine

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