Cours PDF résumés : Manifestations oculaires des maladies générales ( HTA, Diabète, HIC, SEP, SIDA )

1. HTA

• touche principalement le segment post (rétine, choroïde, nerf optique)

• examen au fond d’œil :

1. modifications des artères :

• modifications du reflet 

• normalement : paroi artérielle transparente, artères rosées flexueuses

• HTA : épaississement artériel (teinte argentée ou cuivrée)

• modifications du trajet : artères rigides, rectilignes, spastiques

• ↘ du calibre : angiospasme => aspect pauvre en vx 

• croisements artério-veineux

• signes du croisement de Gunn (le plus caractéristique et le plus précoce) : 

• Gunn mineur : simple écrasement des veines par les artères

• Gunn majeur : veines en amont du croisement dilatées et déviées

• Gunn compliqué : hémorragies, exsudats, thromboses

2. modifications de la papille :

•  œdème papillaire (signe la sévérité de l’HTA)

• papille entourée d’hémorragies superficielles en flammèches et de nodules cotonneux

3. modifications de la rétine

• hémorragies, nodules cotonneux, exsudats secs (taches blanc-jaunâtres au pole post)

• œdème rétinien, occlusion des branches des artères rétiniennes

4. Pression artérielle de l’A centrale de la rétine : (indice rétino-huméral de Baillart)

• PACR diastolique = PAH diastolique /2

• Sd ophtalmoscopiques 

• HTA bénigne de l’athérosclérose : artères grêles et cuivrées, Gunn mineur

• HTA maligne : œdèmes papillaires et rétiniens, hémorragies, nodules cotonneux, exsudats secs

• étiologies : rétinite albuminurique du sujet jeune (réno-vasculaire), toxémie gravidique

2. Diabète

1. Paupières, conjonctive, cornée, voies lacrymales

• orgelets récidivants, blépharites à répétition, ulcère à hypopion (pus dans la chambre ant), dacryocystite (inflammation du sac lacrymal)

2. Iris : hyporéflexie, rigidité pupillaire, iritis (inflammation de l’iris), rubéose irienne

3. cristallin 

• presbytie précoce, hypermétropie, myopie

• cataracte bilatérale+++ opacité qui touche toutes les couches du cristallin

4. paralysies oculomotrices fugaces et récidivantes : atteinte III > VI > IV

5. Rétinopathies diabétiques

• complication presque inéluctable du DS

• sa fréquence est étroitement liée au degré d’équilibre glycémique et la durée du DS

• prévalence 90% après 20 ans de DS

Diagnostic : ↘ de l’acuité visuelle + FO + angiographie fluoroscéinique (indispensable) 

Histo : épaississement de la membrane basale + hyperperméabilité et  fragilité vasculaire + disparition des péricytes + formation de microanévrismes + constitution de plages d’hypoperfusion et de shunts 

Classification

• RD non proliférantes (RDNP) = background 

• micro anévrismes (+ précoces) 

• hémorragies intra rétiniennes (surtout au pole post de la rétine)

• micro exsudats durs ou lipoïdes de couleur jaunâtre (souvent localisés près de la macula)

• micro exsudats mous ou nodules cotonneux de couleur blanchâtre (si leur nombre >5 => risque d’évolution rapide vers la forme RD grave)

• RD préproliférantes

• veines dilatées

• nodules cotonneux, ischémie périphérique

• anomalies microvasculaires intra rétiniennes (AMIR)

• hémorragies intra rétiniennes étendues

• RD proliférantes (RDP) => graves 

• néovaisseaux  papillaires et rétiniens

• hémorragies pré rétiniennes et du vitré (secondaires à la rupture de néovaisseaux) 

• décollement de rétine et glaucome néovasculaire

Traitement

• contrôle glycémique strict et tensionnel

• photocoagulation au laser

• chirurgie : vitrectomie, cryoapplication

Dépistage : 

• FDR : HTA, grossesse, néphropathie 

• DNID : FO 1x/an

• DID : FO 1x/an à partir de la 5ème année 

• angiographie en cas d’anomalie au FO ou après 5 ans d’évolution

3. HIC

1. craniosténoses : 

• exophtalmie bilatérale + hypertélorisme

• traction du nerf optique => atrophie optique

• souffrance cérébrale + œdème papillaire bilatéral

2. tumeurs cérébrales 

• HIC + œdème papillaire bilatéral 

• troubles du champ visuel (signe le plus précoce + grande valeur localisatrice)

• hémianopsie bitemporale => atteinte du chiasma

• hémianopsie latérale homonyme HLH => atteinte des voies optiques rétrochiasmatiques

• paralysies oculomotrices (grande valeur localisatrice)

• paralysie du VI bilatérale = souvent signe d’HIC uniquement

• paralysie du VI + céphalées + œdème papillaire => en faveur d’une Tm de l’angle ponto-cérébelleux

• paralysie du VI et III + céphalées + œdème papillaire chez le jeune => en faveur d’un anévrysme de la carotide

4. Maladies infectieuses

1. Tuberculose 

• kératoconjonctivite phlycténulaire : signe d’hypersensibilité TBK  => Trt CTC ???

• kératite interstitielle => CTC + désensibilisation à la tuberculine 

• iridocyclite aigue avec précipités rétro-cornéens en taches de bougies

• choroïdite tuberculeuse folliculaire : due à la localisation du BK sur la choroïde = tubercules de Bouchut (boutons blanc-jaunâtres arrondis à contours mal limités)

2. Syphilis 

• kératite interstitielle syphylitique : réaction allergique, évolue en 3 stades

• infiltration diffuse de la cornée : aspect porcelaine

• vascularisation : aspect cornée rouge cerise

• résolution avec opacité cornéenne séquellaire et vx deshabités

• méningite syphilitique de la base : paralysie oculomotrice + papillite => atrophie optique

• le tabès : paralysie oculomotrice définitive + signe d’Argyll-Robertson (disparition du réflexe photo-moteur avec conservation du réflexe de l’accommodation-convergence, irrégularité et inégalité des pupilles)

3. Toxoplasmose congénitale : cicatrices très pigmentées de la chorio-rétine

5. SIDA

• manifestations oculaire fréquentes et parfois révélatrices

• atteinte du segment post : nodules cotonneux+++, vascularite rétinienne, infections choriorétiniennes (plus fréquentes : rétinite nécrosante à CMV+++, rétinochoroïdite toxoplasmique++) 

• atteinte du segment ant : zona ophtalmique (surtout chez le jeune), manifestations tumorales (sarcome de Kaposi, molluscum contagiosum des paupières)

• signes neuro-ophtalmo : paralysies OM, altération champs visuel, œdème papillaire, atrophie optique

6. Rhumatismes

• rhumatismes chroniques

• maladie de Still (triade ophtalmologique) : uvéite + cataracte + kératite en bandelette

• PR : épisclérites, sclérite nodulaire nécrosante, scléromalacie perforante, uvéite

• SPA : uvéite ant (iridocyclite très synéchiante)

7. SEP : 4 atteintes ophtalmo

• sensorielles : névrite optique +++++ souvent révélatrice

• forme aigue : ↘ acuité visuelle, douleurs orbitaires ↗par mouvements oculaires, céphalées, scotome central, FO normal, récidives fréquentes

• papillite, atrophie optique

• OM : 

• paralysies oculaires nucléaires (atteinte du VI), diplopie 

• nystagmus : précoce retrouvé dans 50% des cas, triade de CHARCOT = nystagmus + tremblement + parole scandée

• atteinte des voies supranucléaires : limitation latéralité, verticalité, convergence

• vasculaires : périphlébite

• sensitives : douleur à type de névralgie du V, hypoesthésie

• TRT CTC