Cours PDF résumés : TROUBLES DE LA MOTILITE OCULAIRE

Rappel anatomique :

• les mouvements de chaque œil sont assurés par 6 muscles :

• 4 muscles droits : droits supérieurs, droit inférieurs, droit externes et droit internes

• 2 muscles obliques : l’oblique supérieur (grand oblique), oblique inférieur (petit oblique) 

• le droit externe est abducteur, le droit interne est adducteur

• les muscles horizontaux et obliques ont une triple action complexe : horizontale, verticale et rotatoire 

• innervation :

• assurée par 3 paries de nerfs oculomoteurs :

• le nerf moteur oculaire commun (MOC) ou IIIème paire crânienne :

• innerve la musculature intrinsèque et extrinsèque de l’œil 

• le releveur de la paupière supérieur

• le droit interne, le droit supérieur et le droit inférieur 

• le petit oblique 

• le muscle ciliaire (accommodation)

• muscle sphincter de l’iris 

• le nerf pathétique ou IVème paire crânienne :

• innerve le grand oblique 

R ! : La paralysie du IV => diplopie verticale 

• le nerf moteur oculaire externe ou VIème paire crânienne :

• innerve le droit externe

R ! : La paralysie du VI => diplopie horizontale 

• les antagonismes homolatéraux :

• droit interne (adducteur) et droit externe (abducteur)

• droit supérieur (élévateur) et droit inférieur (abaisseur)

• grand oblique (abaisseur et introteur) et petit oblique (élévateur et extroteur) 

• les synergismes opposés :

• droit externe droit et droit interne gauche (regard à droite)

• droit interne droit et droit externe gauche (regard à gauche)

• droit supérieur droit et petit oblique gauche (regard en haut et à droite)

• droit inférieur droit et grand oblique gauche (regard en bas et à droite)

• droit supérieur gauche et petit oblique droit (regard en haut et à gauche) 

• droit inférieur gauche et grand oblique droit (regard en bas et à gauche)

Clinique :

1. PARALYSIES OCULOMOTRICES :

1. signes  fonctionnels :

• la diplopie est le signe cardinal => voir double

• elle nécessite une vision binoculaire développée c’est pourquoi elle fait défaut chez l’enfant 

• la fausse orientation : appréciation erronée de la situation des objets dans l’espace 

• ex : paralysie du droit externe droit, un objet placé à droite du sujet est manqué le sujet va trop à droite 

• signes associés : malaise, nausées et vertiges

2. signes objectifs :

• attitude vicieuse de la tête : compensatrice de lutte contre la diplopie 

• déviation oculaire : convergence, divergence ou déviation verticale (œil plus haut que l’autre)

• limitation d’excursion des mouvements du globe oculaire : dans le champ d’action du muscle paralysé 

• examen ophtalmologique complet 

3. étiologies :

1. POM congénitales :

• traumatisme obstétrical est incriminé (sur le muscle lui-même ou cerveau)

2. affections de l’orbite et affections de voisinage :

• tumeurs de l’apex orbitaire ou de la sphère ORL, inflammation aigue, exophtalmos pulsatile

3. maladies infectieuses générales et intoxications :

• typhoïde, scarlatine, zona, diphtérie

• intoxication par le plomb, barbituriques 

• diabète, avitaminose

4. maladies du système nerveux central :

• HIC, SEP, syphilis nerveuse

• Hémorragie, ramollissement cérébral, anévrysme 

5. paralysie myogène :

• myasthénie, myosite orbitaire 

6. POM traumatiques 

7. migraine ophtalmique 

2. STRABISMES FONCTIONNELS :

• 4-5% de la population touchée, associé dans 60% des cas à une amblyopie fonctionnelle (↘ acuité V)

• strabisme convergeant ou ésotropies :

• strabisme divergents ou exotropies

• strabisme avec composante verticale

1. strabismes convergeant ou ésotropie :

• on rencontre 4à 5 strabismes convergeants pour un strabisme divergent 

1. ésotropies accommodative pure :

• début entre 2-3ans sous la dépendance direct de l’accommodation

• le plus souvent liées à une hypermétropie non corrigée

• la déviation disparaît avec la correction 

2. ésotropies non accommodative :

• généralement congénitales, ne sont pas en rapport avec un vice de réfraction 

• elles ne sont pas corrigées par le port de verres 

• mauvais pronostic car apparaissent à un âge ou la vision binoculaire n’est pas élaborée 

2. strabismes divergents ou exotropies

• elles diffèrent de l’ésotropie par les éléments suivants :

• début entre 7-8ans 

• intermittente permettant une vision binoculaire normale 

• de meilleur pronostic 

1. exotropies accommodatives :

• liées à la myopie par insuffisance de convergence 

• les verres corrigent la myopie et l’exotropie 

2. exotropies non accommodatives :

• congénitale en rapport avec une myopie maladie

• de mauvais pronostic non corrigé par le port de verres 

3. exotropies secondaires :

• peuvent être secondaire à une amblyopie fonctionnelle ou mécanique

• secondaire à une ésotropie ou surcorrection chirurgical d’une ésotropie 

3. strabismes verticaux :

• primaire ou secondaire 

Traitement du strabisme fonctionnel :

• passe par le traitement de l’amblyopie associée dans plus de la ½ des cas, dont la négligence peut aboutir à la cécité monoculaire 

1. traitement de l’élément sensoriel :

• traitement optique après 8jrs d’atropinisation

• traitement orthoptique : 

2. traitement chirurgical de l’élément moteur :

• affaiblissement des muscles  droits interne, externe ou verticaux en fonction du strabisme