Préparation du Concours Résidanat et ECN
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Urgence Récidive Drainage Pleurodése
Bréches (plévre viscérale) faisant communiquer l'espace pleural et les voies aériennes -> rétraction du poumon liées
• soit à des blebs (cavités gazeuses intrapleurales formées par la rupture d'alvéoles sous-pleurales et de la LEI de la plèvre viscérale -> une suffusion d'air dans l'interstitium)
• soit à des bulles d'emphysème sous-corticales (apex)
• soit à une maladie pulmonaire sous-jacente (emphyséme panlobulaire)
Diagnostic clinique
• Diagnostic positif
Ø Le plus typique : pneumothorax spontané du sujet jeune longiligne
§ dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration § associée à une dyspnée/polypnée +/- toux séche
§ sans fièvre
Ø Parfois indolore découvert à l'occasion d'une dyspnée ou d'une Rx pulmonaire systématique
• Diagnostic différentiel
§ pleurésie
§ embolie pulmonaire
§ péricardite (fièvre), IDM, dissection aortique
§ colique néphrétique
§ cholécystite, pancréatite
§ douleur pariétale, névralgie intercostale…
• Examen clinique
diminution ampliation de l’hémithorax concerné distension thoracique localisée
syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre
v tympanisme localisé
v abolition localisée des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (silence auscultatoire)
v éventuellement souffle amphorique à l'auscultation ± déviation controlatérale des bruits du cœur signes de gravité :
v terrain débilité
v respiratoires : dyspnée majeure (polypnée > 40/min, bradypnée), cyanose, sueurs profuses, tirage, respiration abdo paradoxale, distension thoracique, emphysème sous cutané
v cardiovasc : choc, déglobulisation (pâleur, soif, pouls filant), tachycardie > 120/min, TJ, RHJ, Pouls paradoxal
v neuropsy : angoisse / agitation / torpeur, astérixis, troubles de conscience
• Examens complémentaires
Ø Rx pulmonaire (debout, F+P, en inspi +/- expi forcée) :
§ PNO partiel (clichés en expiration)
§ PNO complet : poumon rétracté sur le hile, hyperclarté homogène en périphérie
§ PNO complet + bride : risque d'hémopneumothorax et de déchirure (grave)
§ PNO compressif (brèche à clapet = soupape) : refoulement du médiastin et du poumon controlatéral (grave)
§ PNO bilatéral (grave)
§ Hémopneumothorax (NHA) (grave)
Ø TDM thoracique
§ non nécessaire au diagnostic
§ utile pour les PNO minimes avec Rx pulmonaire normale et pour la recherche d'une cause favorisante avec risque de récidive (pleurodése)
Ø ECG
§ si pneumothorax G -> axe Dt, diminut° onde R et invers° onde T ds dérivat° précordiales : intérêt ds diag différentiel
Ø GDSA
§ hypoxémie modérée (par "shunt" au niveau du poumon collabé)
Diagnostic étiologique
Ø PNO provoqués, iatrogéniques
§ ponction pleurale, biopsie pleurale
§ KT sous clavier
§ ventilation assistée et PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
§ biopsie transbronchique ou transpariétale
Ø PNO traumatiques
§ direct : arme blanche, fracture de côte
§ indirect : syndrome du tableau de bord (traumatisme thoracique à glotte fermée), controlatéral à un trauma
Ø PNO spontanés
§ idiopathique : Homme (Ratio H/F=8) 20-35 ans
§ insuffisance respiratoire chronique obstructive (50 ans, dyspnée)
§ asthme
§ tuberculose
§ pneumocystose ou ttt prophylactique (VIH)
§ cancer bronchique ou pleural
§ silicose
§ histiocytose X
§ sarcoïdose
§ fibrose interstitielle diffuse
§ staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson
CAT en situation d'urgence
• Urgence thérapeutique si compressif ou bilatéral d'emblée (VIH + pneumopathie) ou hémopneumothorax
• Repos lit strict
• Ttt sympto du pneumothorax
Ø Abstention thérapeutique
§ avec repos au lit si petit décollement < 2 cm sans retentissement respiratoire
Ø Exsufflation à l'aiguille en urgence ou drainage
§ réalisés au niveau du 2e espace intercostal par voie antérieure ou au 5e espace intercostal par voie axillaire après anesthésie locale
§ Actuellement on utilise le plus svt le pleurocathéter permettant une solution simple élégante et efficace
Ø Drainage aspiratif
§ au drain de plus gros calibre en cas d'hydropneumothorax, de PNO sur poumon pathologique (BPCO...), de pyopneumothorax
Ø Thoracoscopie
§ visualise la bréche par blebs ou bulles
§ permet électrocoagulation, laser et talcage en cas de PNO récidivants et/ou chroniques (bullage > 8e jour)
Ø Thoracotomie
§ en cas d'hémopneumothorax important
Ø Pleurodèse (→ symphyse pleurale)
§ par thoracoscopie sous anesthésie locale et talcage
§ ou par chirurgie (vidéo chirurgie) avec frottage pleural ou décortication
§ en cas de récidive importante (2ème récidive homolatérale ou récidive controlatérale [-> pleurodèse bilat])
• Traitement étiologique
• Arrêt tabac
• Eviter efforts d’expiration à glotte fermée et pratique des intruments à vent
• Surveillance clinique + RX pluriquotidienne
Evolution
§ Risque de récidive IMPREVISIBLE de 30 à 40 % quel que soit le traitement
§ Bilan étio à distance cz adulte d'âge moyen : Fibro, TDM, EFR
CAT devant un pneumothorax spontanée idiopathique du sujet jeune
• 1. Bien toléré
Ø Repos simple au lit si décollement modéré, pas de trouble de ventilation, pas de bride,
le recollement en 15 jours est habituel, une exsuflation à l’aiguille peut être discutée initialement.
Ø Drainage d’emblée
dans les autres cas, parfois après une tentative d’exsuflation à l’aiguille.
une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou trouble ventilatoire,
• 2. Mal toléré
Drainage d’emblée
• Bilan à faire à distance dans le cadre d’un pneumothorax spontanée du sujet jeune
Pour dépister un emphysème débutant : à distance de l’épisode : E.F.R. avec DLCO, scanner thoracique en coupes fines, dosage d’Alpha-1-Antitrypsine
CAT devant un pneumothorax mal toléré
O2 thérapie en fonction GDS et de la saturation en O2 non invasive.
Voie veineuse
Correction d’un éventuel choc hémorragique par macromolécules.
Antalgique
Prélever NFS, Ht, hémostase, ionogramme, groupe Rh, RAI, GDS.
Ø Drainage après anesthésie locale à la xylocaïne :
2ième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire, ligne axillaire antérieure.
Ø Aspiration variable et dépend de l’état pulmonaire sous-jacent :
nécessité de dépression importante en cas de fibrose pulmonaire,
risque d’oedème à vacuo en cas de dépression trop importante avec expansion rapide du poumon (PNO ancien avec collapsus au hile).
Ø Surveillance :
clinique : FR, cyanose, FC, TA, Sat O2, bullage, radiographie du thorax quotidienne.
Ø Retrait du drain après épreuve de clampage si le poumon est à la paroi sans bullage.
Ø Si échec après 8 à 10 jours, discuter une symphyse pleurale chirurgicale.
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