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Hémoptysie : Diagnostic, Etiologies, Traitement

Description :

Hémoptysie : Diagnostic, Etiologies, Traitement, sofiotheque, pneumologie cours résidanat alger, oran, sba, costantine

Préparation du Concours Résidanat et  ECN





Urgence Retentissement Cancer DDB BK Aspergillose

Diagnostic



DIAGNOSTIC  

 Hémoptysie
    Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors d’un effort de toux
    ± prodromes ou signes d’accompagnements : chaleur rétrosternale, chatouillement laryngé, goût métallique                       dans la bouche, angoisse
 Eliminer
    Saignement stomatologique / ORL (épistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryngé)


    Hématémése (mais le sang retrouvé dans l’estomac peut correspondre à une hémoptysie déglutie)

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

 Quantité de sang rejeté  et du terrain


  Pronostic et choix thérapeutique dépendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente 
 Pas de critères consensuels pour classer les hémoptysies :
-     Hémoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat - Hémoptysies modérées
-     Hémoptysies massives (> 500 mL/24 h)
-     Hémoptysies « menaçant la vie » (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 épisodes
                                                                            d’hémoptysie modérée malgré vasopressine)
 Apprécier le retentissement hémodynamique et respiratoire : gravité immédiate
  Liée à l’inondation bronchique (retentissement sur l’hématose, risque asphyxique : le volume des voies


aériennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, détresse respiratoire
  Liée à l’hémorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, état de choc

BILAN DU RETENTISSEMENT , PRETHERAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS  


 Biologie



  NFS plaquettes
  Hémostase complète (TP, TCA, Fibrinogène)
  Gaz du sang
  Créat, Iono
  Groupage ABO Rh RAI
                                  ECG +++

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique en cas de mauvaise tolérance


 Clinique
         ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulière, contagiosité, signes associés

 Paraclinique
§         Rx pulmonaireQ+
§         Fibroscopie bronchiqueQ++++
-     Systématique devant toute hémoptysieQ


-     Objective le saignement actif (doit être réalisée précocément ou durant l’épisode d’hémoptysie)
-     Précise son origine (côté du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire)
  TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artério-veineuse, maladie
                                                                                                                       thrombo-embolique)


  Artériographie bronchique : du fait de ses risques, à titre thérapeutique et pas à visée diagnostique


Etiologies  


                                         

CAUSES BRONCHOPULMONAIRES

 TumeursQ
  Cancer bronchique primitif (le + svt épidermoïde de localisation centrale)
-     Hémoptysie par hypervascularisation systémique ou par érosion d’un gros vaisseauQ
-     Crachats hémoptoïques chez un homme > 40 ans, fumeur
-     Fibroscopie bronchique systématique
  Tumeurs bénignes (Tumeurs carcinoïdes)
-     Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt d’hémoptysie
-     Diagnostic : suspecté à l’endoscopie (lisse, rosé, bien limité) , confirmé par histo
-     Tumeurs très vascularisée (risque de saignements lors de la biopsie)
  Métastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d'hémoptysie
  Autres tumeurs : Tumeurs médiastinales (oeso) envahissant l’arbre trachéo-bronchique
  Affections hématologiques malignes : Aspergillose invasive ou hémorragie alvéolaire

 TuberculoseQ
  Hémoptysie par hypervascu systémique sur granulome ou cicatrice fibreuse 
  Révélatrice d’une tuberculose évolutive (caverne)  
  Chez un ancien tuberculeuxQ , elle évoque 5 situations ::
-     Bronchectasies secondaires au sein d'une DDBQ séquellaire : la + fqte ds ce contexte , elle nécessite la réalisation d’un TDM en coupe fine millimétrique.  - RécidiveQ
-     Broncholithiase : adénopathie calcifiée
-     Colonisation aspergillaireQ dans une cavité résiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect tumoral, positivité des précipitines sériques spécifiques
-     CancérisationQ sur cicatrice (exceptionnel)
  ATCD tuberculeux, Rx pulm antérieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique
 Dilatation des bronchesQ
  Hémoptysies récidivantes par hypervascu systémique bronchique et favorisée par la surinfection bronchique
  Parfois cataclysmiqueQ
  Bronchectasie localisée ou diffuse (=> évoquer mucoviscidose sous-jacente)
  ATCD de bronchorrhée purulente chronique, TDM thoracique à haute résolution (coupes fines)
 Bronchite chronique
  Hémoptysies rares et peu abondantes en général : Diagnostic d’élimination
  Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance
 Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse)
  Pneumopathies infectieuses nécrosantes aiguës ou subaigües : entérobactéries, Staph aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Nocardia…
  Kystes hydatique pulmonaires compliqués 
 Infections mycosiques (aspergillaires surtout) :
-     Aspergillomes sur lésions cavitaires préexistantes : caverne tuberculeuse détergée, fibrose
-     Aspergillose invasive chez immunodéprimé (hémoptysies volontiers abondantesQ)
  Mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)
 Séquestration pulmonaire
  Partie d’un poumon vascularisé par une artère d’o.sous diaphragmatique = systémique (postérobasale G) 
 Hémoptysies compliquant les formes intralobaires
  Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systémique
 Hémoptysies traumatiques
  Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéo-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques
  Iatro : ponction pulmonaire transpariétale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protégé, désobstruction trachéale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachéotomie
 Anévrismes pulmonaires
  Hémoptysies dramatique le + svt
  Rechercher : Maladie de Behcet, Anévrisme mycotique, Faux anévrisme de l’artère pulmonaire (tuberculose, aspergillome, abcès), Traumatisme d’une branche de l’AP par une Swan-Ganz
 Malformations artério-veineuses pulmonaires (intégré ou pas dans maladie de Rendu-Osler)

 Autres causes
  Lésions fibrosantes pulmonaires (sarcoïdose ou silicose compliquées)
  Endométriose broncho-pulmonaire



 CAUSES CARDIOVASCULAIRES 

 Embolie pulmonaireQ

§  Hémoptysies peu abondantes traduisant l’obstruction d’une branche distale de l’AP d’où irruption de sg artériel bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hémorragie intrapulmonaire
  Si non résorption du sang intraalvéolaire, constitution d’un infarctus pulmonaire par nécrose des parois
                                                             alévolaires
è        RMQ et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des effortsQ
è        HTAP
  Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congénitale, collagénose)
  Hémoptysie par hyper vascularisation systémique
è        Sténose de l’AP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose médiastinale
è        Rupture spontanée ou iatrogénique d'un gros vaisseau artériel (anévrisme de l’aorte…)

SYNDROMES HEMORRAGIQUES PULMONAIRES

correspondent à un saignement intraparenchymateux et alvéolaire diffus => anémie, hémoptysies répétées, opacités pulmonaires bilatérales de type alvéolaire
            Causes médicamenteuses ou toxiques : D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne, anticoagulants
                                             (surdosage), crack  
            Troubles de l'hémostase
            Causes infectieuses
            Origines immunes / association à des anomalies extrapulmonaires :
  Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rénale + ORL + pulmonaire
  Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basaleQ) associé à une GN proliférative extracapillaire secondaire avec dépôts linéaire à la PBR 
  Lupus erythémateux disséminé 
  Hémosidérose pulmonaire
  Polyangéite microscopique

HEMOPTYSIE IDIOPATHIQUE

  RX, Endoscopie, TDM, scinti :
  Surveillance

Traitement

 Hospitalisation

 Conditionnement
  Repos au lit
  O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre  
 Remplissage éventuel
  En cas d’hémoptysie cataclysmique, intubation sélective ou sonde à double lumière dite de CARLENS 

 Vasoconstricteurs +++ : Diapid® Lysopressine 5 UI/h à apdapter à la tolérance cardioV et à l’efficacité

 Si échec : Embolisation artérielle : Artères bronchiques  (repérage des artères à destinée médullaire car risque de paraplégie)

 Si échec : ttt endoscopique : Compression avec sonde à ballonet ou  instillation d’Adrénaline diluée ou sérum phy froid à 4°.
 Chirurgie en cas d'hémoptysie très abondante si techniquement réalisable

 Traitement étiologique d'un cancer, d'une tuberculose, résection chirurgicale d'une DDB, d'un aspergillome

A retenir


  • Toute hémoptysie, même minime est un signe d'alerte majeur et doit être explorée.


  • Le risque de problème respiratoire n'apparait que pour des saignement important (plus de 150ml, ce qui est considérable).


  • Les causes sont nombreuses, il faut penser au cancer chez le patient de plus de 40 - 50 ans .


  • Le traitement est celui de la cause


  • Quand l'hémoptisie est importante et intarissable spontanéement un traitement par glypressine est proposé


  • L'embolisation de l'artére bronchique responsable est quelquefois nécessaire en cas d'échec .




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