Cours Résumés de la 6ème année médecine
Module : Médecine du travail
Définition:
L’asthme professionnel est induit ou exacerbé par l’exposition à des agents présents dans l’environnement professionnel représente 10% de tous les asthmes. L'AP est caractérisé par une obstruction bronchique variable au cours du temps, Il ya deux aspects :
- le premier aspect est marginal : c'est-à-dire que le sujet est déjà asthmatique
- le deuxième aspect est une maladie professionnelle : c'est-à-dire qu’il S’agit d’un état pathologique plus ou moins permanant lié a l’exposition professionnelle induite par l'inhalation de substances, poussières, fumées, gaz ou vapeurs.
Epidémiologie :
Données statistiques
- Morbidité respiratoire (activité des services de santé pneumologie, Med travail)
- Enquêtes
- Cas publiés
- Statistiuques des organes de sécurité sociale
Prévalence de l’asthme dans les pays du Maghreb:étude AIRMAG
• Rev. des mal. Resp.vol 26, janvier 2009
• Algérie 3,1%, 3.7% au Maroc et 3,5% en Tunisie
• Proche de celle observée en Europe du Sud
La Physiopathologie :
Les allergènes sont non seulement immunogènes mais aussi irritatif.
1 /Le mécanisme allergique : Du à :
- des composés de haut poids moléculaire (protéine d’origine animale ou végétale) induisant la production des IgE spécifiques
- des composés de petit poids moléculaire (produit chimiques ) se comportant comme des Haptènes induisant une sensibilisation immunologique en se combinant avec une protéine dans l’organisme pour acquérir le caractère antigénique .
2 /Le mécanisme irritatif : Le produit irritatif entraine une vasoconstriction reflexe par stimulation des récepteurs sensoriels des bronches.
3/ Le mécanisme pharmacologique : Les substances pharmacologiques agissent directement sur les mastocytes induisant la libération de l’histamine .
Certains agents agissent de la même manière d’autres comme les insecticides organophosphorés inhibant la cholinestérase ce qui entraine une surcharge bronchique en acétylcholine.
4 /Le mécanisme mixte : Les différents mécanismes peuvent exister ensemble La composante inflammatoire domine dans l’asthme professionnel. Lymphocytes, éosinophiles, macrophages, mastocytes qui agissent en libérant de nombreuses cytokines (Histamine)
Diagnostique positif de l’asthme professionnel :
Le diagnostic de l’asthme professionnel suppose le diagnostic de la maladie asthmatique et la confirmation de l’étiologie professionnelle.
Diagnostic de la maladie asthmatique :
a/* L’expression clinique de l’asthme : Se sont de paroxysmes de dyspnée expiratoires bronchiques sibilantes à prédominance vespéro nocturne, et peut s’exprimer par (toux, expectoration) plus qu’avec une dyspnée sibilante.
b/* La chronologie des crises par rapport au travail :
1- Signes immédiats et rapidement régressifs.
2- Crises persistantes, même si l’exposition cesse.
3- Crises différées (iso cyanates)
c/* La spiromètrie (EFR) Montre un syndrome obstructif (VEMS diminué et Débit Expiratoire Maximal diminué)
d/* Télé thorax :
- surélévation des hémi coupoles.
- Horizontalisation des cotes.
e/* Les tests :
- Les tests de provocation bronchique à l’acétylcholine.
- Les tests immunologiques.
- Les tests cutanés.
- Recherche d’une hyper éosinophilie.
- Le test d’éviction : Le test d’éviction est positif lorsqu’on note une amélioration ou la disparition de la symptomatologie lors du retrait de toute exposition ou aggravation à la reprise du travail.
Confirmation de l’étiologie professionnelle
Lien de causalité repose sur quatre questions fondamentales :
- présence de crise d’asthme sur les lieux du travail.
- aggravation des symptômes en période de travail.
- amélioration des symptômes durant les congés courts.
- amélioration voire disparition des symptômes durant les congés prolongés
Enquête environnementale professionnelle
L'étude du poste de travail (actuel, antérieur, et avoisinant) et la recherche d'une exposition accidentelle aigüe antérieure sont fondamentales.
Le rôle du médecin du travail est donc essentiel. Il est nécessaire d'obtenir la liste et la composition de tous les produits manipulés, leurs conditions réelles de mise en oeuvre ainsi que les mesures préventives appliquées.
Parfois, des prélèvements atmosphériques qualitatifs et quantitatifs sont nécessaires.
Investigations immunologiques
La recherche d'une sensibilisation immunologique médiée par les IgE par tests cutanés réalisés grâce à des extraits standardisés ou avec les substances manipulées par le salarié (" prick tests "), ou mise en évidence d'IgE spécifiques (" RAST "), peut être utile au diagnostic d'asthme professionnel.
Cependant ces investigations comportent certaines limites :
- leur positivité peut ne traduire qu'une sensibilisation purement immunologique, leur sensibilité est médiocre,
- la liste des produits pour lesquels un dosage des IgE spécifiques est possible en routine est limitée,
- ces tests ne permettent d'explorer que les asthmes IgE dépendants.
Epreuves fonctionnelles respiratoires et mesure de la réactivité bronchique non spécifique
L'examen spirométrique de base permet de confirmer le diagnostic d'asthme s'il met en évidence un syndrome obstructif, c'est à dire un coefficient de Tiffeneau (VEMS/CV) diminué de 20% par rapport à la théorique, réversible sous traitement bronchodilatateur.
En cas de normalité des EFR de base, il est nécessaire de réaliser une épreuve de provocation bronchique non spécifique à la méthacholine, à la recherche d'une hyper-réactivité bronchique non spécifique (HRBNS).
La positivité de ce test ( EPBNSMéthacholine ) est habituelle en cas d'asthme professionnel .
Néanmoins, la réactivité bronchique peut être normale si elle est mesurée à distance de l'exposition au risque.
Par contre, l'absence d'hyper-réactivité bronchique au décours d'une période d'exposition permet pratiquement de récuser le diagnostic.
Débit expiratoire de pointe (DEP) et spirométrie étagée
La surveillance du DEP plusieurs fois par jour, en période de travail et pendant les congés (en général sur trois à quatre semaines avec au moins une semaine de repos), permet d'objectiver des variations des débits expiratoires rythmées par le travail.
Le principal problème de cette méthode est la dépendance des mesures à la bonne volonté du sujet, sans contrôle médical.
La spirométrie étagée (spirométries réalisées grâce à des matériels portatifs à différents moments de la journée et/ou de la semaine) a l'avantage de permettre un contrôle objectif de la bonne réalisation des mesures.
Tests de provocation spécifiques
Les tests de provocation spécifiques sont réservés aux cas complexes. Visant à mettre en 17 évidence une diminution significative des débits expiratoires après inhalation de l'agent présumé responsable, ces tests sont potentiellement dangereux et nécessitent donc d'être réalisés en milieu hospitalier.
Aussi, ils ne sont que rarement nécessaires, ce d'autant qu'ils ne sont pas obligatoires pour la reconnaissance légale des asthmes profesionnels mentionnés dans les tableaux.
Le traitement :
a / est symptomatique : Oxygénothérapie, antihistaminiques, antibiotiques pour éviter les sur infections et corticoïdes si nécessaire.
b /L’éviction de l’agent causal reste le meilleur traitement.
Prévention technique :
* Collective :
- Travail en vase clos ou circuit fermé.
- Remplacer les produits dangereux par d’autres moins dangereux.
- Bonne aspiration et aération des locaux.
- Réduire le niveau empoussiéré par l’aspiration des poussières et fumées toxiques à la source d’émission
- .Automatisation des procédés technologiques.
- Contrôle régulier de l’atmosphère du travail.
* Individuelle :
- Dispositifs de protection respiratoire (masque filtrant et isolants)
- Eviter de boire et manger sur les lieux de travail.
- Hygiène corporelle stricte
- la visite médicale périodique
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